107醫(yī)院實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算的做法

劉秉春，王曉虹，王志文，肖永平，馬玉想

107醫(yī)院實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算的做法

劉秉春，王曉虹，王志文，肖永平，馬玉想

HIS；醫(yī)保系統(tǒng)；即時(shí)結(jié)算

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌信息系統(tǒng)規(guī)劃部署，筆者所在醫(yī)院近期實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算。針對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)提供的動(dòng)態(tài)鏈接庫(kù)，把醫(yī)保管理功能嵌入到HIS中，全面實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理，提高醫(yī)療服務(wù)效率。通過(guò)高效的接口程序?yàn)樯鐣?huì)保障工作提供信息支持，為醫(yī)?；颊咛峁┳顑?yōu)的服務(wù)。主要做法如下。

1 較好的醫(yī)保接口環(huán)境

1.1 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境 筆者所在醫(yī)院設(shè)立1臺(tái)醫(yī)保服務(wù)器處理門診住院費(fèi)用，這臺(tái)服務(wù)器與醫(yī)保傳輸數(shù)據(jù)，醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)中只有住院收費(fèi)、住院結(jié)算、門診收費(fèi)這3個(gè)站點(diǎn)通過(guò)防火墻接入醫(yī)保服務(wù)器。分別與聯(lián)通及移動(dòng)運(yùn)營(yíng)商簽定租用協(xié)議，對(duì)醫(yī)保實(shí)現(xiàn)雙網(wǎng)絡(luò)光纖冗余通訊線路，形成一套以IC卡為載體，以城域網(wǎng)為主干，采用總線型和星型混合的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，以現(xiàn)代化通訊方式為網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通手段，以客戶機(jī)服務(wù)器模式為系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。

1.2 軟件環(huán)境 筆者所在醫(yī)院采用嵌入式連接的方案，即將醫(yī)保中心提供的動(dòng)態(tài)鏈接庫(kù)文件嵌入到醫(yī)院的HIS管理軟件中，并由DLL文件中的函數(shù)集協(xié)助醫(yī)院HIS系統(tǒng)完成醫(yī)保數(shù)據(jù)的傳輸匹配及報(bào)銷的計(jì)算結(jié)賬，當(dāng)有患者需要醫(yī)保運(yùn)算時(shí)，HIS系統(tǒng)將調(diào)用嵌入其中的接口文件來(lái)完成相應(yīng)的操作，如讀卡、患者身份確認(rèn)、數(shù)據(jù)上傳、醫(yī)保預(yù)結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算、返回結(jié)果等，而此接口文件中的函數(shù)基本都采用被動(dòng)調(diào)用的方式操作數(shù)據(jù)，完成HIS交給它們的任務(wù)，并返回相應(yīng)的值給HIS數(shù)據(jù)，最終實(shí)現(xiàn)患者的正常報(bào)銷。在HIS系統(tǒng)中自動(dòng)地實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)操作員在醫(yī)保中心的簽到及簽退工作。

2 完善的收費(fèi)字典數(shù)據(jù)庫(kù)

醫(yī)保中心建立了藥品字典庫(kù)、項(xiàng)目字典庫(kù)、疾病代碼庫(kù)。為了統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，以確定醫(yī)保報(bào)銷比例，醫(yī)院將所有收費(fèi)項(xiàng)目、藥品及疾病類別都一一與中心進(jìn)行匹配：診療項(xiàng)目是通過(guò)《山東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》中的代碼與中心進(jìn)行對(duì)應(yīng)，并由中心控制其報(bào)銷比例及報(bào)銷上限；藥品則將其在醫(yī)院的唯一編碼傳給中心，由中心維護(hù)進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)，并確定是否參保及報(bào)銷比例；疾病編碼則因政策原因只分為腫瘤與非腫瘤，醫(yī)院和中心都有相應(yīng)字段表示，在結(jié)算的時(shí)候會(huì)進(jìn)行判別，確定報(bào)銷比例。醫(yī)院新增項(xiàng)目代碼由專人負(fù)責(zé)和醫(yī)保對(duì)照。

3 建全的業(yè)務(wù)流程

3.1 門診患者醫(yī)保收費(fèi) 首先，財(cái)務(wù)操作員通過(guò)刷卡請(qǐng)求，通過(guò)接口函數(shù)，從中心讀取患者的參保信息，并返回患者門診收費(fèi)流水號(hào)；本地再錄入患者所交易的項(xiàng)目明細(xì)，上傳至中心；中心再次返回患者的報(bào)銷情況，進(jìn)行預(yù)結(jié)算；本地得出相應(yīng)結(jié)果，發(fā)送結(jié)算請(qǐng)求，完成醫(yī)保結(jié)算。若其中哪個(gè)部分出了問(wèn)題，醫(yī)保接口文件會(huì)進(jìn)行判斷，并返回錯(cuò)誤日志，可以通過(guò)日志修改本地內(nèi)容，重新上傳，確保患者結(jié)算成功，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院HIS的無(wú)縫連接。

3.2 住院患者醫(yī)保收費(fèi) 患者在入院時(shí)，持醫(yī)保卡登記，操作員及時(shí)進(jìn)行讀卡操作，讀取中心信息，并判斷患者是否享受醫(yī)保待遇，生成中心流水號(hào)，再錄入患者疾病種類，為患者進(jìn)行入院登記；當(dāng)患者出院時(shí)醫(yī)院墊付進(jìn)行結(jié)算。每月醫(yī)院到醫(yī)保中心結(jié)算1次，結(jié)算后對(duì)醫(yī)院超支部分與相關(guān)科室及醫(yī)師掛鉤，這樣降低了患者費(fèi)用藥占比，同時(shí)提高了醫(yī)師醫(yī)保意識(shí)。每月，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門都需與醫(yī)保、農(nóng)保中心進(jìn)行對(duì)接，查看本月來(lái)所有的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，特別是離休患者費(fèi)用情況。醫(yī)院通過(guò)外掛報(bào)表的方式打印出每月的門診、住院的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，和中心進(jìn)行對(duì)賬，并對(duì)離休干部進(jìn)行補(bǔ)報(bào)銷。

4 醫(yī)保系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的接口分析

醫(yī)保系統(tǒng)是個(gè)高平臺(tái)、高效率、及時(shí)性、安全性的系統(tǒng)。首先必須保證醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的唯一性，患者的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)必須實(shí)時(shí)上傳給中心，并嚴(yán)格與中心數(shù)據(jù)一致，任何失誤都可能造成莫名的后果，所以日志文件顯得十分重要，當(dāng)有問(wèn)題時(shí)，隨時(shí)查看日志文件，及時(shí)與中心溝通，保證不因數(shù)據(jù)發(fā)生錯(cuò)誤，而影響患者就醫(yī)，同時(shí)保證業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)正確；HIS系統(tǒng)與中心系統(tǒng)之間，要求接口文件具有高效實(shí)時(shí)的特點(diǎn)，患者隨到隨即就可以刷卡結(jié)算；同時(shí)，醫(yī)保接口文件要求高安全性，所有的醫(yī)院終端路由都在醫(yī)保中心有備份，無(wú)特殊情況不得更改。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)減少了中間環(huán)節(jié)，縮短了患者獲得醫(yī)療救助補(bǔ)助的時(shí)間，極大地方便了農(nóng)村困難群眾，初步建立起方便、快捷的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)助即時(shí)結(jié)算運(yùn)行機(jī)制，受到患者的歡迎和社會(huì)各界的高度評(píng)價(jià)。

[1]胡 斌.我國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng)的生態(tài)性發(fā)展思考—完善“以病人為中心”的信息系統(tǒng)[J].醫(yī)學(xué)信息，2007，(1):34-37.

[2]丁 鵬.HIS與醫(yī)保系統(tǒng)的接口實(shí)現(xiàn)[J].醫(yī)療設(shè)備信息，2006，21 (7):27-28.

[3]黃衛(wèi)平，李 軍，李初民，等.我院“軍字一號(hào)”工程與醫(yī)保接口解決方案及實(shí)現(xiàn)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2005，(8):45-46.

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[5]賴曉軍.醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的接口實(shí)現(xiàn)[J].醫(yī)療設(shè)備信息，2007，(9):23-25.

[6]劉素萍，季 瑋，翁海濱.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作流程優(yōu)化與重建[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，(2):106-108.

[2011-11-30收稿，2011-12-23修回]

[本文編輯：羨秋盛]

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264002山東煙臺(tái)，107醫(yī)院信息科（劉秉春，王曉虹，王志文，肖永平，馬玉想）