下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥泛大西洋協(xié)作組織共識(shí)C、D型病變的腔內(nèi)治療

周承校，胡何節(jié)，方征東，王曉天

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院血管外科，合肥230001)

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)具有其微創(chuàng)、簡(jiǎn)潔、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)備受患者和臨床醫(yī)師的青睞。根據(jù)2007年泛大西洋協(xié)作組織對(duì)周?chē)鷦?dòng)脈病治療的共識(shí)(TASCⅡ)C、D 級(jí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，回顧性分析我院接受腔內(nèi)治療的32例(34條患肢)下肢動(dòng)脈硬化閉塞性癥TASCⅡC、D型長(zhǎng)段病變患者的臨床資料，評(píng)價(jià)血管腔內(nèi)成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥TASCⅡC、D型長(zhǎng)段病變的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年12月我院收治的下肢動(dòng)脈硬化閉塞性癥TASCⅡC、D型長(zhǎng)段病變患者，男22例，女10例，年齡52～85歲，平均年齡72.6 歲;病程0.5 ～5 年，平均 3.5 年;住院日為3～14 d，平均7.35 d。按 Fontaine臨床分期:Ⅱ期(間歇性跛行)18條肢體，Ⅲ期(靜息痛)14條肢體，Ⅳ期(壞疽)2條肢體，其中長(zhǎng)期吸煙者12例，伴隨疾病:高血壓23例，冠心病10例，糖尿病21例，高血脂15例，慢性腎功能不全5例。本組病例術(shù)前踝/肱指數(shù)(ABI)，足背動(dòng)脈 0.19 ～0.65，平均 0.40 ±0.11(P＜0.01);脛后動(dòng)脈 0.21 ～0.60，平均 0.48 ±0.12(P＜0.01)。術(shù)前均經(jīng)計(jì)算機(jī)體層血管造影(CTA)或數(shù)位減影血管造影(DSA)檢查確診。根據(jù)TASCⅡ分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)，C級(jí)24例(25條肢體)，D級(jí)8例(9條肢體)，見(jiàn)表1。

表1 32例(34條患肢)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者一般臨床資料(例)

1.2 腔內(nèi)治療方式 本組34條患肢均在DSA室進(jìn)行PTA治療。根據(jù)患肢病變部位的不同情況，在局部麻醉下采用Seldinger技術(shù)行同側(cè)股總動(dòng)脈順行穿刺或者對(duì)側(cè)股總動(dòng)脈逆行穿刺，置入血管鞘后行病變部位造影，觀察血管狹窄程度和(或)閉塞段病變范圍，同時(shí)了解遠(yuǎn)端下肢動(dòng)脈的流出道情況。交換插入一根0.035英寸Terumo超滑導(dǎo)絲通過(guò)狹窄或閉塞段，當(dāng)單用導(dǎo)絲不能通過(guò)的長(zhǎng)段閉塞性病變時(shí)，另加用起支撐作用的5F導(dǎo)管輔助開(kāi)通病變，然后沿導(dǎo)絲跟入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張閉塞段，通常擴(kuò)張球囊壓力7～8 atm，首次擴(kuò)張時(shí)間持續(xù)30～60 s，可以擴(kuò)張2～3次;若有回縮超過(guò)直徑的1/3，或者有內(nèi)膜斷裂活瓣，則置放內(nèi)支架，支架選擇較正常動(dòng)脈直徑大1～2 mm，長(zhǎng)度超出閉塞和(或)狹窄段10 mm，再造影檢查支架置入的效果，以確定是否球囊擴(kuò)張塑型。術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎，患肢制動(dòng)24 h。

1.3 術(shù)后處理、隨訪和療效評(píng)價(jià) 所有手術(shù)成功的患者術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素4 000 u，每12小時(shí)1次，持續(xù)4～5 d后改用血小板抑制劑阿司匹林或抗凝藥物華法林，連用12～24個(gè)月，口服華法林者定期復(fù)查PT-INR，維持PT-INR 2～3之間。本組9例足潰瘍者給予清創(chuàng)和3例足趾壞疽者術(shù)后施行截趾術(shù)?；颊咴谛g(shù)后1、3、6、12個(gè)月分別到門(mén)診進(jìn)行隨訪，并進(jìn)行ABI和多普勒彩色多普勒超聲檢測(cè)觀察記錄患肢皮膚顏色、皮溫變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)用SPSS13.0軟件完成，計(jì)量資料分析采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本組32例(34條肢體)，28條肢體選擇患側(cè)股總動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，6條選擇對(duì)側(cè)為穿刺點(diǎn)，手術(shù)技術(shù)成功率為85.3%(29/34)，單純PTA治療5例(5條患肢)，PTA加置入支架成形治療22例(24條患肢)，置入自膨式鎳鈦合金支架24枚。腔內(nèi)治療未成功者4例(4條患肢)行中轉(zhuǎn)旁路手術(shù)，l例(1條患肢)患者腔內(nèi)治療失敗轉(zhuǎn)行膝上截肢。圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。

2.2 臨床及ABI結(jié)果 腔內(nèi)治療成功者術(shù)后的靜息痛消失，間歇性跛行消失或者跛行距離明顯延長(zhǎng)，患肢足背或脛后動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，皮溫升高、截趾傷口愈合。足背動(dòng)脈ABI由術(shù)前的0.39±0.14上升至0.86 ±0.19，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);脛后動(dòng)脈 ABI由術(shù)前的 0.45±0.12上升至 0.90±0.10，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 隨訪結(jié)果 手術(shù)成功的29條肢體有27條肢體獲得隨訪，平均隨訪12個(gè)月(3～18個(gè)月)，隨訪率93.1%(27/29)，27條肢體臨床癥狀減輕，術(shù)后6個(gè)月動(dòng)脈通暢率88.9%(24/27)，，術(shù)后6個(gè)月保肢率96.3%(26/27);3條肢體術(shù)后3～5個(gè)月動(dòng)脈再閉塞，其中l(wèi)條肢體引起肢端壞疽加重行膝上中段截肢術(shù)，另2條肢體給予藥物保守治療，無(wú)靜息疼。術(shù)后12個(gè)月動(dòng)脈通暢率77.8%(21/27)，術(shù)后12個(gè)月保肢率88.9%(24/27)，3條患肢單純球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)再狹窄，二期支架植入;2條患肢術(shù)前雙足壞疽合并感染，植入支架后降低了截肢平面;1條患肢支架植入后再狹窄，因患肢側(cè)支循環(huán)代償良好，無(wú)靜息疼，給予藥物保守治療，無(wú)支架斷裂病例。

3 討論

近年來(lái)，隨著腔內(nèi)治療和支架材料不斷發(fā)展更新，腔內(nèi)治療的手術(shù)指征逐步得到放寬，遠(yuǎn)期再狹窄率也得到顯著降低［2-3］。對(duì)于一些不適合開(kāi)放手術(shù)的高齡重癥患者，如合并心腦血管疾病，常常不能耐受開(kāi)放手術(shù)，我們選擇腔內(nèi)治療作為救肢主要的或首選的治療方法，PTA和(或)內(nèi)支架置入術(shù)后一期通暢率為［88.9%(24/27)］，我們選擇腔內(nèi)治療這類(lèi)人群是救肢的有效方法。本組9例主髂動(dòng)脈閉塞的TASCⅡC級(jí)病變，優(yōu)先考慮血管腔內(nèi)治療，同時(shí)植入9枚自膨脹式鎳鈦合金支架;3例主髂動(dòng)脈閉塞的TASCⅡD級(jí)病變高齡患者，且耐受能力差，實(shí)施腔內(nèi)治療和植入支架，植入支架的目的可以降低球囊擴(kuò)張后的彈性回縮和再狹窄概率，但是受髂動(dòng)脈狹窄程度或者閉塞病變范圍、遠(yuǎn)端流出道等因素影響，中遠(yuǎn)期效果不佳。

影像學(xué)檢查提示長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈閉塞TASCⅡC、D的病變，多是因?yàn)樵谘芊植娌课挥卸潭吴}化斑塊或是其遠(yuǎn)側(cè)斑塊往往為粥樣斑塊或繼發(fā)血栓形成，若應(yīng)用一些新的腔內(nèi)治療技術(shù)，使一些股腘動(dòng)脈閉塞的TASCⅡC、D型病變轉(zhuǎn)變成股腘動(dòng)脈閉塞的TASCⅡA、B型病變后采取腔內(nèi)治療，可以提高腔內(nèi)治療成功率。如(1)動(dòng)脈溶栓聯(lián)合球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù):主要適用于患者有急性、亞急性動(dòng)脈閉塞病史，MRA或CTA檢查提示血栓征象，且遠(yuǎn)端流出道良好。本組12例股腘動(dòng)脈TASCⅡC型長(zhǎng)段閉塞性病變，5例股腘動(dòng)脈TASCⅡD型長(zhǎng)段閉塞性病變，先行股總動(dòng)脈溶栓后，再次造影顯示狹窄及閉塞程度均有不同程度的改善，病變級(jí)別降低，從而使后續(xù)成功的行球囊擴(kuò)張和支架植入成為可能。(2)內(nèi)膜下血管成形術(shù)(SIA)［4］和同期雙向內(nèi)膜下血管成形技術(shù)(SAFARI)［5］治療股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞性病變，可顯著提高腔內(nèi)治療的成功率。由動(dòng)脈粥樣硬化引起閉塞性病變多呈彌漫、多平面、節(jié)段性以及繼發(fā)血栓形成，在近端動(dòng)脈閉塞段往往形成較多的側(cè)支循環(huán)，有些代償?shù)膫?cè)支擴(kuò)張，利用J型導(dǎo)絲開(kāi)通時(shí)，導(dǎo)絲容易進(jìn)入這些側(cè)支內(nèi)。用導(dǎo)絲在動(dòng)脈的側(cè)壁內(nèi)膜下開(kāi)一個(gè)夾層口，此時(shí)可見(jiàn)到導(dǎo)絲的頭端彎曲成袢，其功能類(lèi)似于開(kāi)放手術(shù)時(shí)的環(huán)狀剝脫器，然后使血管壁的內(nèi)膜與深層組織分離形成內(nèi)膜下的夾層，導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段到達(dá)再入點(diǎn)后，將跟隨的導(dǎo)管彎向動(dòng)脈真腔，用導(dǎo)絲突破內(nèi)膜進(jìn)入血管真腔，最后逐段進(jìn)行球囊擴(kuò)張和(或)內(nèi)支架置放等后續(xù)操作。本組股腘動(dòng)脈TASCⅡC型3例患者，其中2例患者行內(nèi)膜下血管成形術(shù)，另1例患者行同期雙向內(nèi)膜下血管成形技術(shù)，都獲得了成功。其優(yōu)點(diǎn)是可以減少導(dǎo)絲對(duì)閉塞血管壁的損傷，降低了閉塞血管壁發(fā)生痙攣概率，可以提高通暢率。(3)切割球囊技術(shù):切割球囊對(duì)于血管腔內(nèi)高度鈣化部位和(或)狹窄部位進(jìn)行切割擴(kuò)張，使動(dòng)脈閉塞長(zhǎng)段病變轉(zhuǎn)變成閉塞短段，提高了PTA治療成功率。

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