退行性頸椎不穩(wěn)診治進(jìn)展

陳鷗,黃其杉

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科,浙江溫州 325027)

頸椎不穩(wěn)是臨床上常見的疾病,是指頸椎在生理載荷下不能維持椎體間的正常解剖位置而出現(xiàn)異?；蛘哌^度活動(dòng),主要表現(xiàn)為頸椎向前、向后或者向側(cè)方發(fā)生滑移。目前報(bào)道的有關(guān)頸椎不穩(wěn)病因的文獻(xiàn)都是借鑒 Newman關(guān)于腰椎滑移的經(jīng)典分類方法,按照這種分類方法[1],可以將頸椎不穩(wěn)分為外傷性、先天性、退變性和病理性頸椎不穩(wěn)。頸椎不穩(wěn)的最主要原因是外傷,例如 Hangman′s骨折脫位。 Hardouin等[2]首次報(bào)道了 4例病理性頸椎不穩(wěn)的病例,在對 80例正在進(jìn)行血液透析的患者進(jìn)行研究中發(fā)現(xiàn)了 4例由于腎性骨病導(dǎo)致的病理性頸椎不穩(wěn)的病例。Perlman等[3]首次報(bào)道了先天性頸椎不穩(wěn)的病例,這是一個(gè) C6椎弓根先天缺如而發(fā)生的 C6椎體先天性不穩(wěn)的病例。退行性頸椎不穩(wěn)的相關(guān)文獻(xiàn)以往較少見。但是近年來,退行性頸椎不穩(wěn)越來越受到關(guān)注。本文就近年來關(guān)于頸椎退行性不穩(wěn)的病理生理、分型、臨床診斷、治療等方面的文獻(xiàn)做一綜述。

1 頸椎退行性不穩(wěn)的病理生理

頸椎退行性不穩(wěn)的發(fā)生與頸椎間盤退變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的狹窄、僵硬有關(guān)。隨著年齡的增長,頸椎間盤發(fā)生退變,髓核中水分逐漸丟失,力學(xué)性能發(fā)生改變[4],不能有效傳遞負(fù)荷。椎間盤塌陷,椎間隙變窄,雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力增加,關(guān)節(jié)突高負(fù)荷磨損,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙變窄,關(guān)節(jié)面變薄,逐漸強(qiáng)直、融合,同時(shí)在長期高負(fù)荷應(yīng)力作用下反復(fù)屈伸運(yùn)動(dòng),使得雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥厚增生,關(guān)節(jié)突周圍關(guān)節(jié)囊和前后支撐韌帶被拉長松弛,造成頸椎穩(wěn)定性降低,上位頸椎椎體或下位頸椎椎體向前滑移[5-7]。 Lee等[5]對退行性頸椎不穩(wěn)患者的影像學(xué)研究中發(fā)現(xiàn),部分患者的頸椎滑移節(jié)段沒有頸椎間盤的退變,僅有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面變薄和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙變窄、僵硬。其認(rèn)為與椎間盤變性相比,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的狹窄、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變僵硬,在頸椎退行性滑移的病理過程中,所起的作用更大。

也有學(xué)者認(rèn)為退行性頸椎不穩(wěn)是由于下位頸椎的退變僵硬、融合,使下位頸椎的活動(dòng)性降低,相鄰的上位頸椎代償性活動(dòng)范圍增大,造成上位頸椎的節(jié)段性不穩(wěn)定,最終出現(xiàn)頸椎滑移。Deburge等[8]分析了 8例頸椎退行性不穩(wěn)病例的頸椎動(dòng)力位 X線片,發(fā)現(xiàn) 8例患者中,有 7例患者的頸椎滑移發(fā)生在 C3～4和 C4～5,而在這些不穩(wěn)節(jié)段相鄰的下位頸椎,都出現(xiàn)了不同程度的椎體退變、僵硬。Hayashi等[9]比較了青年人和老年人的頸椎動(dòng)力位片后,發(fā)現(xiàn)老年組的 C5～6,C6～7椎間隙較青年組狹窄 ,相應(yīng)節(jié)段活動(dòng)性減少,而 C5～6,C6～7相鄰上位頸椎相對活動(dòng)度較青年組增加。隨著年齡增長,頸椎發(fā)生退變,尤其是 C5～6、C6～7節(jié)段椎間盤變性塌陷、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)僵硬、融合,該節(jié)段活動(dòng)范圍減少,其相鄰的上位頸椎節(jié)段代償性活動(dòng)范圍增大。因此,與青年組相比,老年組患者中段頸椎(C3～4、C4～5)的活動(dòng)范圍相對比較大,超過了本身原有的正?；顒?dòng)范圍。這可能是導(dǎo)致頸椎退行性滑移發(fā)生的一種假說,但目前尚無生物力學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)予以驗(yàn)證。

2 分 型

經(jīng)典的退行性頸椎不穩(wěn)分類方法由 Lee等[5]提出,在他研究退行性頸椎滑移的影像學(xué)變化特點(diǎn)時(shí),按上位頸椎的滑移方向,將退行性滑移分為前移位與后移位,其中,前移位再分為 3種不同的類型。第一類,退變椎體的上位椎體前滑移,該類型最常見,表現(xiàn)為椎間盤變性,椎間隙狹窄,椎體骨質(zhì)增生,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)變薄,關(guān)節(jié)間隙狹窄,其上位椎體向前滑移;第二類是退變椎體本節(jié)段前滑移,表現(xiàn)為椎間盤變性,椎間隙狹窄,椎體骨質(zhì)增生,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)變薄,關(guān)節(jié)間隙狹窄,退變節(jié)段椎體向前滑移;第三類退變椎體本節(jié)段前滑移,但與第二類不同,表現(xiàn)為退變椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面變薄,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙狹窄,退變節(jié)段椎體向前滑移,但是沒有椎間盤變性,椎間隙狹窄。后移位也分為 2種不同的類型。第一類是退變椎體上位椎體后滑移,表現(xiàn)為退變的椎體椎間盤變性,椎間隙狹窄,椎體骨質(zhì)增生,其相鄰的上位椎體向后滑移;第二類是退變椎體本節(jié)段椎體后滑移,表現(xiàn)為退變的椎體椎間盤變性,椎間隙狹窄,椎體骨質(zhì)增生,本節(jié)段椎體發(fā)生滑移。Woiciechowsky等[10]根據(jù)病理改變將退變性頸椎滑移分為三型：Ⅰ型是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面退變引起的滑移;Ⅱ型是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面和椎體退變共同引起的滑移;Ⅲ型是頸椎椎體嚴(yán)重退變造成的退變性滑移。 Dean等[11]提出了另一種分型方法。Ⅰ型：頸椎小關(guān)節(jié)強(qiáng)直(退行性變)的上位椎體的滑移;Ⅱ型：頸椎小關(guān)節(jié)強(qiáng)直(退行性變)本節(jié)段椎體的滑移。 Deburge等[8]根據(jù)臨床癥狀將頸椎退行性滑移分為：a)單純性頸椎局部疼痛;b)頸椎局部疼痛伴神經(jīng)根癥狀;c)頸椎局部疼痛伴頸髓壓迫癥狀。

3 臨床表現(xiàn)

退行性頸椎不穩(wěn)可發(fā)生于 C2～3至 C6～7的任意椎體間,好發(fā)于 C3～4和 C4～5椎體間,好發(fā)年齡為 50～70歲[5,8,10,12]。退行性頸椎不穩(wěn)患者最常見的癥狀為頸椎局部疼痛[3,5,8], Jiang等[13]總結(jié) 2010年以前有關(guān)退行性頸椎不穩(wěn)的文獻(xiàn),共有報(bào)道癥狀的病例 102例,其中有頸部疼痛的患者 52例。部分患者有頸痛伴神經(jīng)根癥狀體征,表現(xiàn)為單側(cè)上肢放射痛、麻木、無力。頸髓壓迫是最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為痙攣性共濟(jì)失調(diào)性步態(tài),四肢無力,肌肉萎縮,雙手精細(xì)活動(dòng)能力減弱,括約肌功能喪失。Mayfield等[14]最早提出頸椎椎管狹窄是頸髓壓迫癥的前置因素,他發(fā)現(xiàn)大部分頸椎病患者的椎管較正常人的狹窄,后來其他人也相繼報(bào)道論證了他的觀點(diǎn)。導(dǎo)致椎管狹窄的原因包括椎間盤退變、椎體增生、椎間隙狹窄、黃韌帶增厚等,這些原因都可以導(dǎo)致骨性椎管狹窄,造成脊髓壓迫癥狀。Penning等[15-16]實(shí)驗(yàn)證實(shí)在上位椎體達(dá)到最大屈曲位時(shí),頸椎滑移程度最嚴(yán)重,頸椎管骨性空間最狹窄。而 Koakutsu等[17]對頸椎不穩(wěn)導(dǎo)致頸髓壓迫患者在最大屈伸位進(jìn)行脊髓造影和脊髓造影 CT研究比較,發(fā)現(xiàn)頸椎滑脫致頸髓壓迫患者前屈時(shí)椎管空間變小,但沒有出現(xiàn)脊髓壓迫的影像學(xué)證據(jù),而在后伸時(shí)椎管空間相對增大,卻發(fā)現(xiàn)褶皺的黃韌帶壓迫脊髓的影像學(xué)證據(jù)。因此,他認(rèn)為頸椎退行性不穩(wěn)導(dǎo)致的脊髓型頸椎病最主要原因是黃韌帶屈曲褶皺壓迫脊髓,而不是其他原因?qū)е碌墓切宰倒塥M窄。

4 影像學(xué)特點(diǎn)

頸椎 X線片是首選的輔助檢查手段,頸椎退行性不穩(wěn)好發(fā)于 C3～4和 C4～5椎體,頸椎有明顯或不明顯的滑移。退行性頸椎不穩(wěn)患者的 X線片顯示頸椎退行性變的特征,即椎間隙變窄,椎體骨質(zhì)增生,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥厚增生,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙正?；蛘咦冃?退變節(jié)段本節(jié)段上下兩椎或者上位的兩個(gè)椎體發(fā)生滑移。退行性頸椎不穩(wěn)主要與外傷性頸椎不穩(wěn)鑒別。與退行性頸椎不穩(wěn)不同,外傷性頸椎不穩(wěn)患者 X線片可見關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面間隙明顯增寬,單側(cè)或者雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生交鎖,同時(shí)可看到滑移椎體、峽部或者關(guān)節(jié)突明顯的骨折線[8]。

5 治療方法

頸椎退行性不穩(wěn)的治療方案沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。由于頸椎退行性不穩(wěn)定是頸椎退變過程的一個(gè)階段,由于機(jī)體的代償作用,最終將趨于穩(wěn)定,因此對于沒有癥狀或者癥狀較輕的,可以予以保守治療。經(jīng)保守治療,癥狀改善不明顯,脊髓壓迫有明顯臨床和影像學(xué)證據(jù),持久或漸進(jìn)的頸神經(jīng)根的壓迫可以行手術(shù)治療。保守治療包括頸椎矯形器、物理治療及非甾體抗炎藥等。手術(shù)治療方式不一。Deburge等[8]報(bào)道了 8例手術(shù)治療的病例,其中對 4例僅有頸椎不穩(wěn)的患者和 2例有頸椎不穩(wěn)伴頸髓壓迫癥狀的患者行椎間融合鋼板內(nèi)固定術(shù),對 1例頸椎不穩(wěn)伴頸髓壓迫的患者分別采用前路減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù),1例頸椎不穩(wěn)伴頸髓壓迫的患者行后路減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù),8例患者均未對頸椎移位做糾正,經(jīng)過 1～7年的隨訪,8例患者均達(dá)到骨性愈合,功能恢復(fù)滿意,神經(jīng)癥狀得到緩解。他認(rèn)為對于頸椎不穩(wěn)的患者,需要恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性,但解剖復(fù)位不是必須的,有頸髓壓迫癥狀的患者仍需要椎板減壓。

Woiciechowsky等[10]認(rèn)為退行性頸椎不穩(wěn)的治療目標(biāo)應(yīng)該是脊髓減壓、矯正畸形、融合固定。外科手術(shù)的選擇應(yīng)取決于畸形的嚴(yán)重程度、脊髓壓迫以及畸形是否可以糾正。其對 16例頸椎退行性不穩(wěn)的患者進(jìn)行了報(bào)道,其中 3例單純頸椎局部疼痛的患者行單節(jié)椎間盤切除植骨融合術(shù),8例有神經(jīng)根癥狀或輕度頸髓壓迫的患者行 1個(gè)節(jié)段或者 2個(gè)節(jié)段的椎間盤切除植骨融合術(shù),5例嚴(yán)重的頸髓壓迫的患者行椎體切除假體置換術(shù),術(shù)后患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無惡化,頸部疼痛得到緩解,其中 4名患者愈合優(yōu),6名患者愈合良好,3名患者愈合滿意 ,3名患者愈合較差。Boulos等[12]對 5例頸髓壓迫的患者行后路椎板減壓植骨融合側(cè)塊鋼板內(nèi)固定術(shù),術(shù)后 3例患者 Nurick評分等級上升 1級,2例患者 Nurick評分等級無變化。Dean等[11]報(bào)道 55例頸髓壓迫的患者行前路減壓植骨融合術(shù),3例患者行前后路減壓植骨融合術(shù),術(shù)后患者 Nurick評分等級平均上升 1.5級,植骨融合率為92%。 Shigematsu等[18]對頸椎退行性不穩(wěn)伴頸髓壓迫的患者的手術(shù)方式建議采用如下標(biāo)準(zhǔn)：a)一個(gè)節(jié)段的脊髓壓迫,沒有發(fā)育椎管狹窄,采用前路減壓及融合。b)一個(gè)節(jié)段的頸髓壓迫,有發(fā)育椎管狹窄,采用椎管擴(kuò)大成形術(shù)。c)兩個(gè)以上節(jié)段的脊髓壓迫,采用椎管擴(kuò)大成形術(shù)。其對 15例頸椎退行性不穩(wěn)致頸髓壓迫的患者采用雙開門椎板成形術(shù),術(shù)后功能評分恢復(fù) 40%。

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