腦分水嶺梗死32例診治體會(huì)

天津市漢沽區(qū)漢沽醫(yī)院內(nèi)2科（天津300480） 馬 駿

腦分水嶺梗死（Cerebral watershed infarction，CWI）是缺血性卒中的常見(jiàn)類型，約占缺血性卒中的10%［1］。由于CWI在疾病的發(fā)生機(jī)制上有其特殊性，在影像學(xué)方面也有不同于一般腦梗死（General cerebral infarction，GCI）的顯著特點(diǎn)，因此我們推測(cè)CWI在臨床表現(xiàn)上也可能與GCI有所不同。通常認(rèn)為，CWI癥狀較輕，恢復(fù)較快，且臨床預(yù)后較好。臨床上應(yīng)重視CWI，尤其是皮質(zhì)下型CWI。為進(jìn)一步了解CWI的臨床特征，我們對(duì)本院自2009年3月至2011年3月收治的CWI患者的診治進(jìn)行了分析。

資料與方法

1 一般資料 本組32例住院患者，診斷均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的“各類腦血管病診斷要點(diǎn)”［2］。均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為CWI。其中男24例，女8例，年齡40～82歲，平均62歲。30例為右利手，2例為左利手，急性起病，于發(fā)病的2h至15d入院。安靜時(shí)起病18例，活動(dòng)時(shí)起病4例，睡眠中發(fā)病10例。

2 危險(xiǎn)因素 對(duì)32例CWI病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中高血壓病史26例，冠心病史l8例，高血脂15例，糖尿病史l0例，發(fā)病時(shí)血壓下降9例，惡性心律失常6例。

3 臨床表現(xiàn) 言語(yǔ)障礙（言語(yǔ)不清，理解力或表達(dá)能力減弱）；偏側(cè)肢體麻木、偏盲，肢體活動(dòng)受限，肢體癱瘓較輕，少數(shù)患者有后循環(huán)癥狀，如眩暈、視物不清等。

4 CT或MRI檢查 32例患者均行頭CT和MRI檢查，皮質(zhì)上型4例（12.5%），皮質(zhì)下型20例（62.5%），混合型8例（25%）。TCD檢查32例，單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄10例，單側(cè)大腦前動(dòng)脈狹窄8例，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄8例，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄4例，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈狹窄4例，單側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞2例。

5 治療及預(yù)后 32例病人本組常規(guī)予改善腦血液循環(huán)、抗血小板聚集、調(diào)脂、腦保護(hù)劑等治療。對(duì)于低血壓患者予生理鹽水、羥乙基淀粉等擴(kuò)容升壓治療，嚴(yán)重心率失常者予抗心律失常藥物治療。30例（87.5%）好轉(zhuǎn)，其中8例（25%）顯著進(jìn)步，2例（6.25%）效果不佳，無(wú)死亡病例。

討 論

通過(guò)32例患者分析，高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病及發(fā)作時(shí)血壓下降、有嚴(yán)重心率失常等為主要危險(xiǎn)因素，其主要病因?yàn)閯?dòng)脈硬化。在血壓控制過(guò)低及嚴(yán)重心律失常造成血液動(dòng)力學(xué)異常時(shí)而誘發(fā)。發(fā)病年齡在40～82歲，多無(wú)意識(shí)障礙。臨床表現(xiàn)為“二偏征”或“一偏征”，多為輕癱，下肢單癱，優(yōu)勢(shì)半球常有皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球可有情感障礙，因部位不同臨床表現(xiàn)各不相同。與GCI相比，癥狀輕，恢復(fù)快。

CWI是指發(fā)生在腦的兩條或兩條以上主要?jiǎng)用}發(fā)布區(qū)的交界處的腦梗死，可見(jiàn)于大腦皮層動(dòng)脈之間、皮層支和深穿支之間以及深穿支和深穿支之間的邊緣帶。一般認(rèn)為由于血液動(dòng)力學(xué)障礙所致，少數(shù)由心源性或動(dòng)脈源性栓塞引起。國(guó)外常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，且狹窄越嚴(yán)重，越易出現(xiàn)交界區(qū)腦梗死。MRI檢查可以明確梗死的性質(zhì)以及分型，而腦血管造影檢查是判斷顱內(nèi)外血管狹窄的“金指標(biāo)”。CWI可分為以下類型：①皮質(zhì)前型：病灶位于額中回，可沿前后中央回上部帶狀走行，直達(dá)項(xiàng)上小葉，是大腦前、中動(dòng)脈分水嶺梗死；②皮質(zhì)后型：病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)，是大腦中、后動(dòng)脈或大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)梗死；③皮質(zhì)下型：病灶位于大腦深部白質(zhì) 殼核和尾狀核等，是大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺區(qū)，或大腦前動(dòng)脈回返支與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈分水嶺區(qū)梗死。腦分水嶺區(qū)距離心臟最遠(yuǎn)，當(dāng)一側(cè)主要血管阻塞時(shí)，往往通過(guò)Willis動(dòng)脈環(huán)代償，從對(duì)側(cè)得到血液供應(yīng)。在主要?jiǎng)用}的近端可得到足夠的血液供應(yīng)，而遠(yuǎn)端的邊緣帶腦組織則出現(xiàn)供血不足，供應(yīng)深部腦組織的動(dòng)脈末端一般無(wú)吻合血管網(wǎng)，若同時(shí)有低血壓的情況出現(xiàn)，則易發(fā)生分水嶺腦梗死。故血壓的相對(duì)穩(wěn)定是分水嶺腦組織血液供應(yīng)的基本保障。CWI的不同類型與不同的發(fā)病機(jī)制相關(guān)：Angeloni［3］和 Momjian［4］等認(rèn)為，目前有證據(jù)顯示皮質(zhì)下CWI與血液動(dòng)力學(xué)因素密切相關(guān)，尤其是半卵圓中心呈串珠樣的類型。單純皮質(zhì)型CWI則可能為動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞起主要作用。

通過(guò)病例分析有以下啟示：①臨床應(yīng)重視CWI，特別是皮質(zhì)下型CWI，以及同時(shí)存在可引起血液動(dòng)力學(xué)障礙因素的CWI，鑒于血壓大幅度波動(dòng)是重要發(fā)病因素，故維持平均動(dòng)脈壓使其穩(wěn)定在腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍內(nèi)，是一項(xiàng)重要的預(yù)防措施。當(dāng)老年人出現(xiàn)進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、多汗時(shí)要及時(shí)補(bǔ)液，嚴(yán)密觀察，以預(yù)防形成分水嶺梗死。②對(duì)有嚴(yán)重心律失常的高齡患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)心電圖，預(yù)防及治療心率失常。③針對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者，可行介入治療或經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。

［1］吳 江.神經(jīng)病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：169.

［2］王維治.神經(jīng)病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：131.

［3］Angeloni U，Bozzao L，F(xiàn)antozzi L.Internal borderzoneinfarction following acute middle celebral artery ocdusion.Neurology，1990，40（8）：1196-1198.

［4］Momjian M，Baron J.The pathophysiology of watershedinfarction in internal carotid artery disease：Review ofcerebral perfusion studies.Stroke，2005，36（3）：567-577.