外傷性十二指腸破裂20例診治分析

延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科（延安716000）

雷 星 姬 樂 白鐵成

為進(jìn)一步提高外傷性十二指腸破例診治水平，現(xiàn)將我科2006年至2011年間收治的20例外傷致十二指腸破例患者臨床資料總結(jié)分析如下。

臨床資料

1 一般資料 20例患者中男性15例，女性5例，年齡最小3歲，最大55歲，中位年齡35歲。損傷原因：車禍傷12例，刀刺傷4例，墜落傷2例，動物踢傷1例。損傷部位：十二指腸球部2例，降部10例，水平部8例。合并肝臟損傷3例，小腸破裂2列，胰腺損傷2例，胃破例1例，Lucas十二指腸損傷分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例。

2 臨床表現(xiàn) 腹痛表現(xiàn)20例（100%）惡心、嘔吐表現(xiàn)15例（75%）失血性休克2例（10%）腸鳴音減弱12例（60%）典型腹膜炎體征16例（80%），睪丸痛及陰莖異常勃起2例（10%），平片見膈下游離體氣11例（55%），CT檢查見十二指腸腔外與右腎前旁有游離氣體及積液2例（10%）腹腔穿刺有不凝血10例（50%），穿刺見膽汁樣腸內(nèi)容物7例（35%）

3 治療方法 入院后15例病人立即行手術(shù)治療，其中2例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸破例，行小腸部分切除術(shù)，術(shù)后人有發(fā)熱、腹痛等不適，10d后再次行手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)十二指腸第2段、第3段交界處破例，5例病人在保守治療過程中出現(xiàn)高熱、腹膜炎癥狀，均行手術(shù)治療。所有病人術(shù)前均放置胃管，術(shù)中行胃造口置管術(shù)、空腸造瘺放置營養(yǎng)管及減壓管，腹腔放置雙套管引流管，術(shù)后行抗感染、抑酸、抑酶、補(bǔ)液支持治療，其中單純修補(bǔ)12例（60%），十二指腸破裂口置管造口術(shù)2例（10%），Billroth-Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)1例（5%），十二指腸空腸Roux-Y吻合2例（10%），十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合2例（10%），十二指腸憩室化手術(shù)1例（5%）。

4 結(jié) 果 治愈18例（90%），轉(zhuǎn)院治療1例（5%），死亡1例（5%），術(shù)后發(fā)生腸瘺5例（25%），胰瘺1例（5%），切口感染10例（50%）。

討 論

外傷性十二指腸破例系少見而嚴(yán)重的腹部外傷，臨床少見，易誤診及漏診。十二指腸除開末兩端外均位于腹膜后間隙，破例后腸液未能直接進(jìn)入腹腔，早期癥狀及體征均不明顯，并且十二指腸損傷多合并肝臟、脾臟、腎臟等臟器損傷，會導(dǎo)致滿足其他合并損傷診斷而忽略十二指腸損傷診斷，在出現(xiàn)以下情況表現(xiàn)時我們要高度懷疑十二指腸損傷［1］：①右上腹嚴(yán)重創(chuàng)傷，傷后伴有右上腹或右腰部疼痛，向右肩部或右睪丸放射，且進(jìn)行性加重者；②體格檢查右上腹有明顯固定壓痛和肌緊張，右側(cè)腰大肌內(nèi)緣明顯壓痛；有頻繁的惡心、嘔吐，尤其是嘔吐物為血性者；肛查骶前捫及捻發(fā)音③診斷性腹腔穿刺或灌洗，抽出黃色膽汁樣液體；④腹部X線平片、腹部“B”型超聲檢查、腹部CT掃描或MRI檢查發(fā)現(xiàn)膈下出現(xiàn)游離氣體，腰大肌陰影模糊，右腎旁間隙積氣或積液。⑤中發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫、十二指腸側(cè)方膽汁染色有捻發(fā)感、后腹膜脂肪壞死、組織炎癥。

開放性十二指腸破裂是利器直接損傷腸壁所致，包括利器傷及醫(yī)源性損傷（如EST造成十二指腸穿孔），在本組病例中刀刺傷所致十二指腸破裂就是由該機(jī)制造成的。在閉合性損傷引起十二指腸破裂多因受傷時幽門和十二指腸空腸曲突然被暴力所關(guān)閉，導(dǎo)致十二指腸呈閉袢性腸段，外力作用腔內(nèi)壓力驟增，造成十二指腸破裂，而以無漿膜層的十二指腸第二、三部為最多。在本組病例術(shù)中也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。或是外傷發(fā)生時胰頭及十二指腸第二、三部被推向脊柱右側(cè)，胰體尾部和十二指腸第一、四部推向脊柱左側(cè)，引起十二指腸挫傷或破裂。

我們可根據(jù)十二指腸破例位置、大小、嚴(yán)重程度、合并傷、病人情況及結(jié)合自身的技術(shù)情況選用合適的治療方式：①術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)十二指腸壁內(nèi)血腫而無破裂者，血腫壓迫腸小于50%可行非手術(shù)治療即胃腸減壓，靜脈輸液和營養(yǎng)，注射抗生素預(yù)防感染等，術(shù)后若出現(xiàn)高位梗阻表現(xiàn)而2 w仍不能解除者，可行漿膜切開血腫清除術(shù)，修補(bǔ)腸壁，或行胃腸吻合術(shù)。血腫壓迫腸腔50%必須清除血腫；對于大的血腫，壓迫腸腔超過75%，應(yīng)該選擇做胃空腸吻合術(shù)。②十二指腸裂口較小者：直徑在3c m以內(nèi)，病程在12h之內(nèi)，腹腔污染不重、邊緣整齊者可單純縫合修補(bǔ)，為避免狹窄，以橫形縫合為宜，多數(shù)的十二指腸裂傷，可用這種方法治療，在本組病人中12例均采用這一方法，術(shù)后有3例發(fā)生腸瘺，瘺口較小，通過保守治療2例痊愈，1例中途要求轉(zhuǎn)外院治療，轉(zhuǎn)歸不詳。對于十二指腸損傷手術(shù)治療較晚，腹腔污染重，不宜行修補(bǔ)的破裂口較小的病人，可行破裂口置管造口術(shù)，向破例口置入合適的引流管，周圍腸壁荷包縫合固定引流管，經(jīng)腹壁戳口引出并固定，術(shù)后行持續(xù)減壓，術(shù)后1 m拔除引流管。在本組病例中有2例破例口小的病人行該術(shù)式，術(shù)后1例順利愈合，1例在拔除引流管后出現(xiàn)腸瘺，距第一次手術(shù)3 m后行瘺管切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。③適用于破裂口較大且橫行，邊緣不整齊或缺損較多，傷后時間小于10h的第三段十二指腸破例病人，可切除部分受損腸壁或腸段，行十二指腸端端吻合［2］，該術(shù)式要求充分游離十二指腸，減少吻合口壓力。但考慮十二指腸與胰頭、膽道相連不易充分游離，其次十二指腸蠕動較強(qiáng)，內(nèi)壓力較高，且有大量胰液、膽汁吻合后易發(fā)生破例，最后十二指腸動脈系末梢動脈，易引起供血不足，故不主張采用此術(shù)式。④十二指腸第2、3段巨大缺損，傷后在24h內(nèi)、腹腔污染不重者，行十二指腸與空腸吻合術(shù)，具體包括十二指腸空腸Roux-Y吻合及十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻。在本組病例中我們有4例采用該術(shù)式，手術(shù)時間均控制在2h內(nèi)，術(shù)后除1例發(fā)生切口感染，其余病人均順利出院，故認(rèn)為該術(shù)式是一種最簡便和可靠的方法，起到了轉(zhuǎn)流十二指腸腸液的目的。此外小腸漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù)、小腸帶蒂漿肌層片移植修補(bǔ)術(shù)也可用于十二指腸破裂口較大病人。⑤對于十二指腸合并胰腺損傷者可采用十二指腸憩室化手術(shù)：主要用于嚴(yán)重的胰腺十二指腸聯(lián)合傷，是一種復(fù)雜的十二指腸腸液轉(zhuǎn)流手術(shù)，包括：胃部分切除、胃空腸吻合、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、十二指腸造口、胰腺及十二指腸破損修復(fù)四部分，手術(shù)復(fù)雜費(fèi)時，術(shù)后腸瘺、胰瘺等并發(fā)癥較多。本組病人僅1例合并胰頭損傷者實(shí)施該手術(shù)，術(shù)后第3d發(fā)生腸瘺，第5d發(fā)現(xiàn)胰瘺，第15d因嚴(yán)重腹腔感染死于感染性休克。改良的十二指腸憩室手術(shù)、保留幽門十二指腸空腸吻合術(shù)亦可用于十二指腸合并胰腺損傷病人。⑥對于十二指腸或胰頭損毀傷，或無法控制的胰頭出血病人，可采用胰十二指腸切除，但手術(shù)復(fù)雜、術(shù)程較長、術(shù)后并發(fā)癥較多等嚴(yán)重限制該手術(shù)實(shí)施，僅僅極少數(shù)病人被迫而為之。無論采取何種術(shù)式，術(shù)中仔細(xì)而全面的探查、充分的十二指腸減壓、徹底的腹腔引流和對周圍器官合并傷的合理處理，術(shù)后充分的營養(yǎng)支持等對減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)恢復(fù)都是至關(guān)重要和必不可少的。在十二指腸破裂處理中我們在術(shù)中行胃造口置管術(shù)，將前端有多個側(cè)孔的引流管移至十二指腸的修補(bǔ)處上端2c m處；距Treitz韌帶15c m處空腸造口逆行置入頭端剪數(shù)個側(cè)孔的14號胃管至十二指腸的修補(bǔ)吻合口下端2c m處，距Treitz韌帶2030c m處行空腸造瘺，三管減壓能充分的引出胃液、十二指腸液、膽胰液及術(shù)后早期上段空腸內(nèi)的氣體及液體。術(shù)后經(jīng)空腸造瘺管行腸道營養(yǎng)支持，可將減壓管引出的消化液通過空腸造瘺管回輸入腸內(nèi)。降低了術(shù)后十二指腸瘺、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等的發(fā)生率，有利于創(chuàng)傷的恢復(fù)。術(shù)中放置的雙套管引流管即可以發(fā)現(xiàn)可能存在的腸瘺，在發(fā)現(xiàn)腸瘺后可以進(jìn)行沖洗及引流。

總之十二指腸破例在治療中做到合理處理原發(fā)傷及合并傷，有效的十二指腸減壓，通暢的腹腔引流、全面的營養(yǎng)支持，將十二指腸損傷的腸瘺、腹腔感染、腹腔膿腫、出血、胰瘺等并發(fā)癥降到最低。

［1］李志高.外傷性十二指腸破例診治體會［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14（17）：1124-1125.

［2］李玉良，孟淑紅，彭金軍.閉合性十二指腸損傷的早期診斷及手術(shù)方式選擇［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2006，10（4）：261-263.