我的臨床筆談（十五）

文◎那開憲

胸痛并非都是冠心病

近年來，隨著人們對健康的認(rèn)識不斷提高，特別是幾位明星、名人因冠心病發(fā)作突然去世，近年來各大醫(yī)院心臟內(nèi)科門診量一直處于飽和爆滿狀態(tài)。很多人越來越重視對心腦血管疾病的預(yù)防與治療，這本身是一個值得提倡的改變，然而，也有一部分人習(xí)慣于自我診斷，但由于他們對醫(yī)學(xué)知識缺乏，他們的診斷往往存在誤區(qū)。

我在臨床中發(fā)現(xiàn)，診療中發(fā)現(xiàn)多數(shù)人均因胸痛而來，他們中不少人認(rèn)為胸痛就是冠心病的癥狀，如果還具有心電圖缺血性改變，肯定就是冠心病，無需作檢查，必須按冠心病治療，在這些患者中女性占絕大多數(shù)。

有一例患者給我印象十分深刻。該患者，女性，45歲，10年因勞累及生氣后發(fā)作心前區(qū)不適，呈針刺樣疼痛，伴胸憋悶，每次歷時數(shù)分鐘至10分鐘不等，休息后可緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次作心電圖示“缺血性改變”，診為冠心病，一直按冠心病治療。

半年前上述癥狀日益明顯，每于勞累及生氣后即感心前區(qū)不適，仍呈針刺樣疼痛，伴胸憋悶，發(fā)作胸刺痛、胸憋悶的時間比原來長，可達(dá)10余分鐘至30分鐘不等，休息并服用速效救心丸后才能緩解。

前不久患者在家屬陪護(hù)下到我門診求治。體檢：血壓130/70mmHg，心率70次/分，律齊，呼吸18次/分，心界不大，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，肺部及腹部無異常發(fā)現(xiàn)。否認(rèn)高血壓、冠心病家族史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史，未停經(jīng)，經(jīng)期正常。看以往數(shù)年數(shù)十份心電圖均示 II、III、avf、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST 段下移0.1mv-0.2mv，II、III、avf導(dǎo)聯(lián)T波低平，V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。作血常規(guī)、血脂、血糖、電解質(zhì)、肝功、腎功等生化檢查均正常，作心臟三位相及超聲心動圖均示正常，作平板運動試驗示陽性，作多巴酚丁胺超聲心動圖負(fù)荷試驗示左心室心尖部室壁活動減弱。

為明確診斷，我建議患者入院作選擇性冠狀動脈造影術(shù)，但遭到患者及家屬的拒絕，希望按冠心病進(jìn)行藥物治療。二周后，因癥狀未見明顯改善，再次到我門診診治。我告訴她和她的家屬她患的病并非是冠心病，原因是因為她的癥狀不典型，胸痛并非都是冠心病，心電圖缺血性改變也并非冠心病所特有。她的胸痛呈針刺樣，這往往與冠心病胸痛癥狀不符合，因此必須作選擇性冠狀動脈造影術(shù)。

經(jīng)再三勸導(dǎo)，患者同意作冠狀動脈造影術(shù)。冠狀動脈造影術(shù)示右冠狀動脈優(yōu)勢型，正常冠狀動脈，左室功能正常，無室壁運動異常，術(shù)中服用硝酸甘油，未見冠狀動脈管腔有動態(tài)變化，診為心血管X綜合征。給予β受體阻滯劑等藥物對癥治療自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療3個月后門診復(fù)查心電圖缺血性改變也明顯好轉(zhuǎn)。她每次來門診看病，還主動當(dāng)義務(wù)宣傳員，用自己的親身體會去開導(dǎo)那些對檢查有顧慮的人。

這個病例的前后經(jīng)過給了我很深的體會，根據(jù)這名女患者發(fā)病前后的癥狀及檢查過程的相關(guān)檢查結(jié)果，我仔細(xì)分析了這個病例，認(rèn)為這個病例很典型。

胸痛并非都是冠心病，據(jù)統(tǒng)計，在各大醫(yī)院以胸痛就診的患者中僅30%是由冠心病所致，其余70%是冠心病以外的其他疾病所致。心血管X綜合征是目前門診急診常見的胸痛類型。

心血管X綜合征指的是典型勞力型心絞痛發(fā)作，常規(guī)心電圖檢查呈“缺血性ST-T”改變，作平板運動試驗陽性，作超聲心動圖藥物（多巴酚丁胺、肌酐或潘生丁等）負(fù)荷試驗及核素心肌顯像均示左心室壁節(jié)段性運動功能異常，選擇性冠狀動脈造影正常，經(jīng)排除高血壓、糖尿病、瓣膜性疾病及心肌病等心血管疾病即可診斷為心血管X綜合征。本病多見于女性，由于有發(fā)作性胸痛、胸憋悶，心電圖常示“缺血性ST-T”改變常誤診為冠心病、心絞痛、更年期綜合征及植物神經(jīng)功能失調(diào)。

本疾病發(fā)病機(jī)理不同于冠心病，目前仍不清楚。有人認(rèn)為與胰島素抵抗有關(guān)，有人認(rèn)為系冠狀動脈微小血管病變所致，由于微小血管病變導(dǎo)致冠狀動脈血管擴(kuò)張，心臟儲備能力降低。目前研究還認(rèn)為內(nèi)皮功能異常是本病的發(fā)病主要原因，由于內(nèi)皮功能異常，導(dǎo)致微小冠狀動脈前后產(chǎn)生壓力差，從而造成末梢的冠狀動脈灌注壓力下降，發(fā)生向心外膜的冠狀動脈盜血，使心內(nèi)膜側(cè)發(fā)生缺血，產(chǎn)生心絞痛癥狀。因此此類患者可以發(fā)生典型勞力型心絞痛，心絞痛發(fā)生持續(xù)時間一般均比冠心病心絞痛持續(xù)時間長。

因此我們認(rèn)為對于女性，心電圖呈持續(xù)性缺血性ST-T改變者，心絞痛發(fā)作時間較冠心病心絞痛長，一般超過15～20分鐘，在排除高血壓、糖尿病、心肌病、瓣膜病等心血管疾患應(yīng)考慮本綜合征診斷。應(yīng)作相應(yīng)檢查，尤其是冠狀動脈造影檢查。

對于心血管X綜合征的治療目前多主張首選β受體阻滯劑，可明顯改善心肌氧需求，可明顯減少微血管性心絞痛的發(fā)作，如和硝酸酯類藥物合用效果更好。