阿替普酶治療急性腦梗死的療效和安全性研究

史寶和，陳曉虹，李成洋，阿拉坦

目前，我國腦卒中的發(fā)病率逐年增高，成為目前主要的死亡原因之一，而缺血性腦卒中占大多數(shù)［1］。盡快使閉塞的腦血管再通，恢復(fù)缺血腦組織的血流供給，減少腦組織壞死成為重要的治療方法。第二代溶血栓藥—阿替普酶［2］治療缺血性腦卒中效果較好。本文通過回顧性研究阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦梗死的病例資料，為臨床治療提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2011年1月-2012年3月，遼寧省人民醫(yī)院及新疆塔城地區(qū)人民醫(yī)院急性缺血性腦梗死患者共36例，使用阿替普酶溶栓治療。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～85歲，發(fā)病時(shí)間在3 h以內(nèi)，頭顱CT除外腦出血及明顯低密度改變;②腦功能損害的體征持續(xù)超過1 h;③急性腦梗死神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征未自然緩解;④無明顯意識(shí)障礙，血壓＜180/100 mmHg，且征得家屬同意靜脈溶栓治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有顱內(nèi)出血史，7d內(nèi)有動(dòng)脈穿刺史。14d內(nèi)有重大手術(shù)史，30d內(nèi)有胃腸道出血及泌尿系出血史，3個(gè)月內(nèi)有頭部創(chuàng)傷及腦梗死病史，陳舊性腔梗遺留神經(jīng)功能體征;②正在接受抗凝治療，PT ＜15 s，APTT ＜40 s，INR ＜1.5，血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L;③有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全，妊娠;④血壓過高或血壓低(收縮壓＜100 mmHg)，疑為血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致腦梗死。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 口服腸溶阿司匹林首劑300 mg，以后100 mg/d，有腦水腫者加用20%甘露醇靜滴。阿替普酶5 mg+生理鹽水10 mL靜脈推注，其余45 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL于60 min滴完，24 h內(nèi)不使用阿司匹林或氯吡格雷。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄治療前、治療后6 h、24 h、7d NIHSS評(píng)分。24 h后復(fù)查頭顱 CT。依據(jù)NIHSS評(píng)分比較治療前及治療后6 h、24 h、7d NIHSS評(píng)分。同時(shí)觀察患者腦、皮膚、牙齦、尿道出血及過敏等不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 10.0軟件包。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 男23例，女13例，平均年齡(63.6±7.6)歲。高血壓14例，糖尿病13例，吸煙17例。

2.2 臨床結(jié)果 溶栓后6 h NIHSS評(píng)分較溶栓前明顯降低(16.75±4.56 vs.23.89±6.17，P＜0.05);溶栓后24 h NIHSS評(píng)分較溶栓后6 h明顯降低(10.78±3.72 vs.16.75±4.56，P ＜0.05)，溶栓后7d NIHSS評(píng)分較溶栓后24 h亦明顯降低(5.47±1.96 vs.10.78±3.72，P ＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 36例阿替普酶靜脈溶栓患者腦出血3例(8.3%，均＞75歲)，死亡1例，牙齦出血4例，尿中有紅細(xì)胞3例，無寒戰(zhàn)、過敏等不良反應(yīng)，肝腎功能、血常規(guī)均在正常范圍。

3 討論

腦卒中是多種腦血管疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)形式，具有極高的致殘率和較高的致死率，是當(dāng)今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一。腦卒中是目前中國人群主要的死亡原因［1］。腦梗死的發(fā)病率、死亡率存在明顯的地理分布差異，且北方有高于南方的趨勢;男性腦卒中發(fā)病率、死亡率普遍高于女性;腦卒中發(fā)病率、死亡率隨年齡增加而呈指數(shù)型增高。在發(fā)生腦卒中的人群中，近80%患者為缺血性腦卒中，盡快使閉塞的腦血管再通，恢復(fù)腦血流，減少腦組織損傷，具有重要意義。目前，溶栓藥物基本上可分為3代，第一代溶血栓藥以鏈激酶和尿激酶為代表［3］，第二代溶血栓藥以重組組織型纖溶酶原激活劑(阿替普酶)［2，4］為代表，第三代溶血栓藥以瑞替普酶［5-7］為代表。阿替普酶不僅能迅速再通腦血管，而且腦出血等并發(fā)癥發(fā)生率較低［8］，故被FDP批準(zhǔn)用于急性缺血性腦卒中的溶栓治療。

1995年，美國中風(fēng)與神經(jīng)疾病協(xié)會(huì)公布了阿替普酶治療發(fā)病3 h內(nèi)急性腦梗死的隨機(jī)雙盲對(duì)照NINDS研究結(jié)果［2］:與對(duì)照組相比，阿替普酶治療組的24 h NIHSS評(píng)分下降明顯低于對(duì)照組，阿替普酶治療組的臨床獲益是對(duì)照組的1.7倍，雖然36 h出血的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，但出血并未增加死亡率和致殘率，阿替普酶治療組90d的臨床預(yù)后獲得明顯改善。同期，ECASS研究(共14個(gè)歐洲國家75家醫(yī)院參加)［9］證實(shí)了在急性腦梗死患者中，應(yīng)用阿替普酶溶栓可以明顯改善患者的生理功能和預(yù)后。STRAS(有57個(gè)美國醫(yī)療中心參加，前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照)研究［10］進(jìn)一步證實(shí)，急性腦梗死發(fā)病3 h內(nèi)應(yīng)用阿替普酶溶栓安全有效，雖然3.3%患者發(fā)生腦出血，但患者臨床獲益明顯高于對(duì)照組。為了檢驗(yàn)急性腦梗死發(fā)病3 h以上應(yīng)用阿替普酶溶栓的安全性和有效性，美國進(jìn)行了多中心、隨機(jī)、對(duì)照的ATLANT研究［11］，613例急性腦梗死患者中，急性腦梗死發(fā)生3～5 h 547例，給予阿替普酶溶栓治療，未發(fā)現(xiàn)臨床預(yù)后有顯著改善。ECASS-研究［12］也發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死發(fā)生3～6 h的患者應(yīng)用阿替普酶溶栓未取得明顯臨床獲益，而腦出血的發(fā)生率明顯增加。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用阿替普酶溶栓能明顯改善患者的 NIHSS評(píng)分。溶栓后7d，患者的NIHSS降低至原來的22.9%。表明急性腦梗死患者發(fā)病3 h內(nèi)溶栓治療有效。同時(shí)，有3例患者發(fā)生腦出血，發(fā)生率為8.3%，均為年齡＞75歲患者，提示對(duì)高齡急性腦梗死患者應(yīng)用阿替普酶溶栓出現(xiàn)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。

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