3056張急診不合理用藥處方分析與對(duì)策

高 揚(yáng)，崔 琪，姜德春

急診是醫(yī)院搶救急重患者的一線，而急診藥房則是醫(yī)院急救網(wǎng)絡(luò)中的重要組成之一。我院急診藥房的調(diào)配和發(fā)藥過程，均由一名藥師獨(dú)立完成。急診藥品具有注射劑多、輸液多的特點(diǎn)，易發(fā)生不合理用藥現(xiàn)象。因此，急診藥房的藥師不僅要對(duì)計(jì)算機(jī)收費(fèi)以及藥品配發(fā)的正誤把關(guān)，更要對(duì)醫(yī)生開具的處方加以分析，避免因不合理用藥而導(dǎo)致急重患者病情進(jìn)一步加重。筆者對(duì)我院急診西藥房2010年1-12月審核登記的不合理用藥處方進(jìn)行分析。

1 資料與方法

我院急診藥房2010年1-12月共285 337張?zhí)幏?，其中，不合理和不?guī)范用藥處方3 056張，占1.07%。根據(jù)藥品說明書、公開發(fā)表的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、公開出版的醫(yī)藥學(xué)書籍、處方管理辦法、麻醉藥品以及精神藥品的處方管理規(guī)定，對(duì)這些不合理用藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

不合理用藥處方統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 不合理用藥處方基本資料

3 討論

3.1 自然項(xiàng)目 我院急診目前尚未實(shí)行電子處方，所有處方均為手寫。急診患者多為危重急病，部分患者需要反復(fù)取藥。有時(shí)因醫(yī)生對(duì)處方自然項(xiàng)目填寫不全，缺失現(xiàn)象比較嚴(yán)重。因此，藥師應(yīng)對(duì)患者情況進(jìn)行核實(shí)，如:藥品是否適合患者年齡等。

3.2 皮試結(jié)果 醫(yī)生未在處方中注明皮試結(jié)果，如:注射用哌拉西林舒巴坦、口服頭孢或青霉素類藥物不寫過敏史，對(duì)口服抗生素的過敏反應(yīng)不夠重視;患者口述病史后，醫(yī)生直接開具抗生素。醫(yī)生應(yīng)高度重視頭孢類、青霉素類藥物的使用，此兩類藥物在臨床中應(yīng)用廣泛，且易發(fā)生過敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)誤用，會(huì)給患者帶來痛苦，甚至生命危險(xiǎn)。

3.3 規(guī)格劑型 醫(yī)生對(duì)藥品的規(guī)格不清楚，導(dǎo)致患者服藥不便，易造成服藥過量。如:針對(duì)＜1歲的患兒發(fā)熱，醫(yī)生開具美林(規(guī)格:100 mL)，醫(yī)囑為發(fā)熱時(shí)喝1 mL。而美林的量杯最小刻度為2.5 mL，患者很難控制劑量。經(jīng)協(xié)調(diào)，處方更改為泰諾林(規(guī)格:15 mL)，該藥的量管最小刻度為0.5 mL。醫(yī)生忘記藥品規(guī)格，如:將左旋氧氟沙星片的規(guī)格寫為0.25 g，實(shí)際應(yīng)為0.1 g;將呋塞米注射液寫為20 mL，實(shí)際應(yīng)為20 mg。其他不合理現(xiàn)象:使用硝酸甘油英文縮寫NTG、在處方上直接寫藥品盒數(shù)但無規(guī)格、不寫準(zhǔn)確用法用量直接寫“遵醫(yī)囑”。這些都不符合《處方管理辦法》的要求。通過與藥師溝通或者盡早實(shí)現(xiàn)醫(yī)生工作站和電子處方可以有效避免。

3.4 用法用量 醫(yī)生不了解皮試液的配置量，如:用1 g頭孢曲松配30 mL鹽水作為皮試液，經(jīng)藥師提醒后采用0.25 g，既符合標(biāo)準(zhǔn)用法，又能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另如:舒血寧20 mL應(yīng)以5%葡萄糖注射液或生理鹽水稀釋250 mL使用，而醫(yī)生開具了40 mL舒血寧進(jìn)行配置，導(dǎo)致超量。舒血寧的藥品說明書已規(guī)定該藥物每日滴注量應(yīng)為20 mL，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名［1］。在給藥途徑上，如:甲強(qiáng)龍40 mg靜脈注射，應(yīng)改為靜脈滴注。甲強(qiáng)龍藥品說明書:大劑量(＞0.5 g)、快速注射或靜滴(如10 min內(nèi))可致心律不齊，甚至循環(huán)衰竭，對(duì)于年齡過大的患者會(huì)造成骨質(zhì)疏松。醫(yī)生在藥品用法用量和患者年齡的關(guān)系上缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，如:給2歲以下患兒使用了小兒酚麻美敏混懸液，本品含有馬來酸氯苯那敏，常常引起嗜睡，而另一種成分-鹽酸偽麻黃堿可引起中樞興奮和血壓變化，故2歲以下的兒童應(yīng)慎用，如需使用，需要醫(yī)生雙簽字。

3.5 處方選擇 醫(yī)生開具曲馬多、安定、苯巴比妥等藥品采用普通急診處方，以上藥品屬于二類精神藥品，應(yīng)依據(jù)麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定使用二類精神藥品專用處方。

3.6 相互作用 例1:非處方藥-口服惠菲寧、日夜百服嚀，兩藥都含有鹽酸偽麻黃堿、馬來酸氯苯那敏、右美沙芬3種成分，且其說明書中均明確提到不能同時(shí)服用含有與本品成分相似的其他抗感冒藥。例2:沐舒坦與惠菲寧、日夜百服寧，一種為祛痰藥，另外2種含有中樞性鎮(zhèn)咳藥-右美沙芬，而沐舒坦說明書提示，避免同時(shí)服用中樞性鎮(zhèn)咳藥(如右美沙芬)，以防因抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道，引起支氣管感染，痰液吸入肺部引起肺炎。例3:蒙脫石散(思密達(dá))+抗生素:蒙脫石散能覆蓋胃腸道黏膜，增加黏膜屏障，清除致病菌及毒素。若同時(shí)服用抗生素則可被蒙脫石散吸附并隨糞便排出體外，蒙脫石散會(huì)在胃腸道形成保護(hù)膜，使抗生素不能發(fā)揮作用［2］。例4:胺碘酮以0.9%氯化鈉500 mL為溶媒，本品與5%葡萄糖注射液配伍后，含量未發(fā)生明顯改變，而與其他輸液配伍后的含量變化大小依次為葡萄糖氯化鈉注射液＞0.9%氯化鈉注射液＞10%葡萄糖注射液，故本品應(yīng)與5%葡萄糖注射液配伍使用［3］。例5:注射用泮托拉唑鈉溶媒為500 mL，而說明書建議為250 mL。pH值是影響注射用泮托拉唑鈉穩(wěn)定的主要因素，pH值越低、滴注時(shí)間越長(zhǎng)，其穩(wěn)定性越差［4］。個(gè)別醫(yī)師在使用注射用青霉素時(shí)習(xí)慣配以葡萄糖溶液，青霉素遇酸、堿易分解，葡萄糖溶液的pH值為3.2～5.5，但由于葡萄糖對(duì)青霉素的水解有催化作用，所以，最好以生理鹽水為溶媒［5］。

3.7 診斷與用藥不符 例1:給膽囊炎患者開具25%硫酸鎂注射液10 mL口服，3次/d。藥師查藥品說明書后發(fā)現(xiàn)，25%硫酸鎂用于治療高血壓，而膽囊炎需采用50%硫酸鎂口服。例2:給嘔吐患者開具維生素B1。維生素B1用于治療維生素B1缺乏引起的周圍神經(jīng)炎。此處應(yīng)為維生素B6。例3:給帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)患者開具維生素B1和維生素B6注射液。應(yīng)改為維生素B1和維生素B12注射液。因?yàn)榫S生素B1、維生素B12聯(lián)合應(yīng)用可以多層面、多靶點(diǎn)地治療和保護(hù)受致炎因子作用的神經(jīng)細(xì)胞膜，有效預(yù)防和減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷，并對(duì)損傷神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)有重要作用［6］。

綜上所述，藥師審核處方能促進(jìn)合理用藥。建議利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生處方進(jìn)行限制和管理。藥師應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，遇有不適宜處方，或有潛在的藥物相互作用和配伍禁忌等，及時(shí)與醫(yī)生溝通，請(qǐng)其修改并簽名后再行調(diào)配，若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或存在潛在不良反應(yīng)危險(xiǎn)的，應(yīng)拒絕調(diào)配并登記。藥師定期與醫(yī)師交流，把藥物研究的最新進(jìn)展等相關(guān)藥物信息及時(shí)傳達(dá)給醫(yī)師。應(yīng)建立不合格處方登記制度，定期對(duì)不合理處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并把點(diǎn)評(píng)的信息及時(shí)反饋給醫(yī)生，為臨床合理用藥提供幫助。醫(yī)師、藥師必須具備高度的責(zé)任心和使命感，只有養(yǎng)成認(rèn)真細(xì)致的工作習(xí)慣和作風(fēng)，才能盡量減少和避免不合理用藥的發(fā)生［7］。此外，要提高合理用藥水平，必須與提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身監(jiān)督管理結(jié)合起來，把合理用藥與提高醫(yī)療整體質(zhì)量和塑造醫(yī)院良好形象結(jié)合起來。醫(yī)院藥劑科也要進(jìn)行工作職能轉(zhuǎn)變，努力為臨床醫(yī)師和患者提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床合理用藥［8］。

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