從急性感染性疾病的臨床診治談中西醫(yī)結(jié)合

張淑文 苗 彬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院感染內(nèi)科，北京 100050)

急性感染性疾病是當(dāng)前嚴(yán)重威脅人類健康的主要病種之一，其中以細(xì)菌性感染占多數(shù)。急性感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、外科大手術(shù)等危重急性感染的常見合并癥，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致感染性休克、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，急性感染已經(jīng)成為現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的突出難題。目前全球每年有1 800萬急性感染性疾病病例，發(fā)病率每年增長1%。在美國嚴(yán)重感染的發(fā)病率為300/10萬，每年約22.5萬人死于嚴(yán)重感染，其病死率已經(jīng)超過急性心肌梗死［1］。2003～2006年的北京地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查［2］顯示，725名MODS患者的住院病死率為58%，其中嚴(yán)重感染者占74.5%。

1 急性感染性疾病臨床診治面臨的挑戰(zhàn)

近20年來，細(xì)菌耐藥從多重耐藥、泛耐藥發(fā)展到超級耐藥。耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌和對碳青霉烯類藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌的出現(xiàn)，使醫(yī)療界面臨空前嚴(yán)峻的細(xì)菌耐藥形勢。而新藥研發(fā)的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的發(fā)展速度，急性感染性疾病的常規(guī)抗生素治療陷入困境。有鑒于此，世界衛(wèi)生組織把2011年世界衛(wèi)生日的主題定為“抵御耐藥性——今天不采取行動，明天就無藥可用”，以提高全社會對細(xì)菌耐藥的危害性和嚴(yán)峻性的認(rèn)識。

嚴(yán)重感染和感染性休克可以導(dǎo)致器官功能損害甚至MODS，患者病死率高達(dá)46.1%［3］。在嚴(yán)重感染診治過程中注重臟器保護(hù)，是提高救治率的關(guān)鍵。腸道不僅是MODS的靶器官，又是損傷發(fā)生的激發(fā)器官。嚴(yán)重感染時，機(jī)體的腸道黏膜屏障功能受損，腸道內(nèi)大量的細(xì)菌和內(nèi)毒素入血，激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子和炎性反應(yīng)介質(zhì)，導(dǎo)致肺、肝、腎等遠(yuǎn)隔臟器功能受損。炎性反應(yīng)損傷血管內(nèi)膜，使膠原組織暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，而凝血過程中所生成的多種凝血因子又可以反過來促進(jìn)炎性反應(yīng)的發(fā)生，凝血系統(tǒng)的激活和炎性反應(yīng)之間相互促進(jìn)、相互影響，共同形成嚴(yán)重感染的病理生理過程。

如何應(yīng)對細(xì)菌耐藥，如何更早更有力地保護(hù)重要臟器功能，進(jìn)一步提高急性感染性疾病和嚴(yán)重感染的救治水平是全球醫(yī)師共同面對的難題。全社會應(yīng)當(dāng)像重視“腦卒中”和“急性心肌梗死”那樣，重視對嚴(yán)重感染的研究，爭取把其發(fā)病率和病死率降至盡可能低的水平。

2 以病證結(jié)合的原則開展急性感染性疾病中西醫(yī)結(jié)合診治

在西醫(yī)成為醫(yī)學(xué)主流的今天，當(dāng)西醫(yī)臨床治療床上出現(xiàn)療效不佳時，應(yīng)考慮中西醫(yī)結(jié)合可能具有療效上的優(yōu)勢。兩種醫(yī)學(xué)應(yīng)該取長補(bǔ)短、互相滲透。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢與特色，它體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體恒動觀，強(qiáng)調(diào)具體情況具體分析?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病”是建立在解剖、生理、病理等基礎(chǔ)上微觀具體化的認(rèn)識，而中醫(yī)的“證”是在陰陽、五行、臟腑等理論指導(dǎo)下對于疾病某一階段本質(zhì)的宏觀抽象化的認(rèn)識。病證結(jié)合就是將中醫(yī)的辨證與西醫(yī)的辨病相結(jié)合。

以急性感染性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治為例，我們從中醫(yī)辨證開始，邊實踐、邊總結(jié)，研究急性感染性疾病的主要中醫(yī)證型、辨證要點、治療原則和方藥，依據(jù)臨床療效，逐步改進(jìn)和提高治療方法［4］。我們在中西醫(yī)結(jié)合理論指導(dǎo)下，采用西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證、中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)診治急危重癥的模式，明顯降低了嚴(yán)重感染患者的病死率，提高了搶救成功率。在取得療效的基礎(chǔ)上，用現(xiàn)代科學(xué)研究方法，進(jìn)行實驗總結(jié)，研究其作用機(jī)制。

2003年我們通過對100例急性感染性疾病患者逐一辨證后，并將109項臨床參數(shù)通過多元回歸判別分析，總結(jié)出中醫(yī)辨證的基本要點。在此基礎(chǔ)上，2007年我們又對410例急性感染性疾病患者的中醫(yī)證型分布進(jìn)行多中心前瞻性臨床研究下［5］，急性感染性疾病的中醫(yī)證型分布如:

1)實熱證:發(fā)熱、舌紅、舌苔黃、喜冷飲、脈洪大。實熱證又可分為2型:①熱夾濕型:發(fā)熱，舌紅、舌苔黃膩，口不渴、不思飲，熱纏綿。②熱盛傷陰型:發(fā)熱，舌紅、舌少津液，舌少苔或無苔，口干思飲。

2)血瘀證:固定疼痛，瘀點瘀斑，舌質(zhì)紫暗，血小板下降，實驗室凝血指標(biāo)異常。

3)腑氣不通證:腹脹，腸鳴音減弱或消失，無自主排便、排氣。

4)厥脫證:肢端濕冷，脈細(xì)數(shù)、脈微欲絕，血壓下降。

在急性感染性疾病中西醫(yī)結(jié)合診療中，我們立足于中醫(yī)證候來討論疾病，通過搜集望、聞、問、切4診信息，采用中醫(yī)的辨證方法，確定符合臨床實際的證型，據(jù)證言病，病證結(jié)合。血瘀證和凝血系統(tǒng)功能的異常(包括血液流變學(xué)、微循環(huán)、血流動力學(xué)、凝血和纖溶等)是一致的。實熱證和全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的概念也有很大程度上的相似。腑氣不通證主要表現(xiàn)為胃腸道功能受損。脫證是循環(huán)障礙的主要表現(xiàn)等。

3 中藥在急性感染性疾病治療中的作用

3.1 中藥對細(xì)菌耐藥的影響

急性感染性疾病大多可以歸入熱證，以清熱為治療原則。我們研究了中藥清熱顆粒對細(xì)菌耐藥的影響。

在研究中，經(jīng)低濃度新霉素誘導(dǎo)30代后，大腸桿菌ATCC25922不僅對新霉素耐藥，同時對丁胺卡那、氨芐西林失效，對慶大霉素、鏈霉素敏感性降低，產(chǎn)生多重耐藥。在反應(yīng)體系中加入中藥復(fù)方清熱顆粒劑含藥血清，大腸桿菌ATCC25922對新霉素耐藥性發(fā)生延遲，未對丁胺卡那、氨芐西林耐藥。中藥復(fù)方清熱顆粒劑含藥血清能夠有效抑制超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)活性。未發(fā)現(xiàn)清熱顆粒含藥血清有耐藥質(zhì)粒消除作用，含藥血清能增強(qiáng)萬古霉素對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)的殺菌作用。清熱顆粒原液對MRSA的抑菌作用雖弱于西藥抗生素，但它能增強(qiáng)萬古霉素、頭孢呋辛對MRSA 的抗菌作用［6］。

3.2 中藥對嚴(yán)重感染臟器的保護(hù)作用

益氣促動方劑(通腑顆粒)可使SIRS患者尿中乳果糖/甘露醇增高的比值下降，可提高血漿二胺氧化酶水平，改善腸道內(nèi)腸道菌群紊亂，這提示此方有防止腸黏膜屏障損傷發(fā)生的作用，從而可有效地防止腸道細(xì)菌移位和降低腸源性MODS的發(fā)生。肺炎Ⅲ號可以增加中性粒細(xì)胞吞噬指數(shù)和血清總補(bǔ)體水平，提高機(jī)體非特異性免疫功能，減少內(nèi)毒素血癥發(fā)生率，降低血漿內(nèi)毒素濃度等［7］。

3.3 中藥對改善微循環(huán)的作用

中藥方劑在改善嚴(yán)重感染微循環(huán)的治療中起到不容忽視的作用?；钛龇絼┩ㄟ^增加重癥感染患者左室射血分?jǐn)?shù)、指數(shù)，提高組織氧攝取和雙向調(diào)節(jié)外周血管阻力從而明顯改善了血流動力學(xué)和氧供;可降低感染患者紅細(xì)胞、血小板聚集率，全血黏度，提高紅細(xì)胞變形能力，加速微血管血流速度，改善微循環(huán)綜合積分［7］。

4 以循征醫(yī)學(xué)的理念開展中西醫(yī)結(jié)合的療效評價研究

在臨床已取得良好療效，并獲得一些實驗驗證的基礎(chǔ)上，我們吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)循征醫(yī)學(xué)的理念，開展中西醫(yī)結(jié)合多中心大樣本隨機(jī)對照臨床實驗，提出了嚴(yán)重感染中西醫(yī)結(jié)合治療的4條B級推薦意見:免疫調(diào)理;早期抗凝;中藥通腑治療;有成人呼吸窘迫綜合征者推薦應(yīng)用小潮氣量機(jī)械通氣加肺復(fù)張法。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合是治療急性感染性疾病的最佳策略。中醫(yī)、中藥與西醫(yī)、西藥可以優(yōu)勢互補(bǔ)，可以在多層次、多靶位上起治療作用，可以提高感染性MODS搶救成功率。

5 如何開展中西醫(yī)結(jié)合

中醫(yī)與西醫(yī)有著不同的發(fā)展歷程與理論體系，但其根本目的都是服務(wù)于人類的健康，這決定了中醫(yī)與西醫(yī)在發(fā)展的進(jìn)程中必然要相互融合。那么如何完成中西醫(yī)結(jié)合?在中國，中西醫(yī)結(jié)合已經(jīng)進(jìn)行了50多年，今天我們又該如何思考中西醫(yī)結(jié)合問題?

5.1 突破中西醫(yī)之間的壁壘

中醫(yī)與西醫(yī)都是研究人類健康與疾病的現(xiàn)象和規(guī)律的醫(yī)學(xué)。中醫(yī)與西醫(yī)不是兩門不同學(xué)科，而是醫(yī)學(xué)內(nèi)部的兩個不同學(xué)派，中、西醫(yī)應(yīng)當(dāng)互取所長，融會貫通。2008年7月24日陳竺部長明確指出:“我國科學(xué)家應(yīng)逐步突破中西醫(yī)之間的壁壘，建立融中西醫(yī)學(xué)思想于一體的21世紀(jì)新醫(yī)學(xué)。這種醫(yī)學(xué)兼取兩長，既高于現(xiàn)在的中醫(yī)，也高于現(xiàn)在的西醫(yī)，值得我們?yōu)橹畩^斗!現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)是人類共有財富，即可以為西醫(yī)服務(wù)，也可以為中醫(yī)所用。中醫(yī)藥的生命力在于開放和創(chuàng)新，更要善于汲取人類共同智慧的結(jié)晶［8］”。

5.2 病證結(jié)合、方證對應(yīng)是中西醫(yī)結(jié)合的切入點

采用西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證、病證結(jié)合的診療模式，既可從宏觀上認(rèn)識疾病的臨床癥狀與個體差異，又可從微觀方面了解疾病的病理變化、對證的廣泛性加以具體化，從某種意義上來說，是對中醫(yī)辨證論治體系的補(bǔ)充與完善［9-10］。中醫(yī)的方劑中，有很多行之有效的經(jīng)方、成方，其方劑配伍有鮮明的特點和理論基礎(chǔ)，多為中醫(yī)學(xué)理論精華和長期臨床經(jīng)驗密切結(jié)合的結(jié)晶，與特定的癥候有較明確的對應(yīng)關(guān)系，因而方證對應(yīng)是保證中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的前提，有較大的實用價值。

5.3 理論的結(jié)合才是真正的結(jié)合，揭示中醫(yī)理論本質(zhì)是關(guān)鍵

無論中醫(yī)還是西醫(yī)，都是研究人體結(jié)構(gòu)、生理功能、病理變化和診斷治療疾病的科學(xué)。因此，中醫(yī)理論與西醫(yī)理論是從不同的角度、使用不同的方法和思路來認(rèn)識人體而形成的兩種并存的醫(yī)學(xué)理論，對于人體同一結(jié)構(gòu)和功能的認(rèn)識也絕不可能出現(xiàn)兩種毫不相關(guān)的結(jié)論。從這意義上講，這兩種理論在內(nèi)涵上應(yīng)當(dāng)是相通的。

無論中醫(yī)還是西醫(yī)，都必須在各自的理論指導(dǎo)下進(jìn)行，才能做到有的放矢。同理，中西醫(yī)結(jié)合也應(yīng)當(dāng)在中西醫(yī)結(jié)合統(tǒng)一理論的指導(dǎo)下進(jìn)行。只有理論的結(jié)合才是真正的中西醫(yī)結(jié)合，否則，只是“中西醫(yī)聯(lián)合”。

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