360°節(jié)段融合技術(shù)在峽部裂翻修中的應(yīng)用

朱敏,徐永清,鄔江,丁晶,朱躍良,陸聲

(云南昆明解放軍昆明總醫(yī)院骨科,云南昆明 650032)

單純腰椎峽部裂患者主要的手術(shù)治療方法是峽部裂修補術(shù),雖然該手術(shù)保留生理運動節(jié)段且術(shù)后療效可,但其生物力學(xué)穩(wěn)定性差,存在一定的并發(fā)癥,導(dǎo)致常需進行翻修手術(shù)。2007年1月至2009年12月,我院采用前、中、后柱360°脊柱節(jié)段融合方法翻修治療峽部裂修補失敗患者 10例,近期療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共 10例,男 9例,女1例;年齡19～35歲,平均22.6歲。體力勞動者4例,軍人6例;峽部裂Buck技術(shù)[1]修補術(shù)后1～3年,平均1.6年。主要癥狀為腰痛復(fù)發(fā),出現(xiàn)與活動相關(guān)的腰部、臀部及大腿后側(cè)的疼痛,或伴有坐位、彎腰時疼痛。影像檢查提示均為雙側(cè)腰椎峽部裂術(shù)后不愈合,其中L4節(jié)段3例,L5節(jié)段7例;8例無滑脫,余2例存在Ⅰ度滑脫。

1.2 手術(shù)方法 全麻,患者先仰臥取 Trendelenburg體位,采用Goldner等[2]的前路椎間融合手術(shù)。臍下5cm中央偏左作長約 10cm橫行切口,依次切開皮膚、皮下組織,向上下適當(dāng)游離,縱形切開腹直肌前鞘,并將腹直肌向外側(cè)分離,牽開顯露腹直肌后鞘的半環(huán)線,于半環(huán)線下方腹膜外鈍性分離腹膜、達腹膜后位的下腰椎前側(cè)。辨認(rèn)腰大肌,保護并牽開髂血管、左側(cè)輸尿管,觸診確定骶骨岬。在腰椎的椎前筋膜下注射生理鹽水,抬起交感神經(jīng)鏈以便于分離,顯露 L4～5或 L5S1椎間盤前側(cè)(必要時請血管外科或普外科醫(yī)師輔助,男性患者如損傷下腹上神經(jīng)叢可導(dǎo)致逆向射精等并發(fā)癥)。切開并剝離前縱韌帶,形成一基底朝向左側(cè)的韌帶瓣,用縫線在韌帶瓣上做標(biāo)記并將其牽開以進一步保護血管,處理L5S1椎間盤前側(cè)時如骶正中靜脈影響操作可予結(jié)扎。用一薄骨刀從椎體軟骨板上分離椎間盤,再用大刮匙將其清除,清理椎間隙至后縱韌帶,反復(fù)沖洗椎間隙,不要觸動椎體骨質(zhì)以免植骨面滲血過多。注意纖維環(huán)的外側(cè)壁必須保留以便為融合器提供足夠的支撐。于切口內(nèi)鑿取左側(cè)髂骨翼前部內(nèi)側(cè)骨質(zhì),根據(jù)椎間隙大小選擇合適的椎間融合器,并將自體髂骨緊密填充于融合器內(nèi)。利用撐開器撐開椎間隙后,將融合器植于椎間隙內(nèi)。再將患者俯臥位,沿原手術(shù)切口,骨膜下剝離雙側(cè)棘突及椎板表面的軟組織,顯露原 Buck技術(shù)中螺釘內(nèi)固定峽部斷裂處及病椎上位椎的下關(guān)節(jié)突。取出螺釘并清除峽部表面增生的瘢痕組織及斷裂間隙中的假關(guān)節(jié)纖維連接,參考Louis[3]的方法沿關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)下緣切開關(guān)節(jié)囊,切除病椎上位椎的下關(guān)節(jié)突尾端。如原內(nèi)固定螺釘取出困難或術(shù)前有神經(jīng)根受壓的表現(xiàn),可采取單純的 Gill椎板切除術(shù)。取自體松質(zhì)骨沿著峽部的斷裂間隙、關(guān)節(jié)突間及橫突間植骨。采用椎弓根固定系統(tǒng)行短節(jié)段固定,放置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素 3～5 d,24～72 h拔除引流管,術(shù)后3 d開始下床活動,佩戴腰圍2個月。術(shù)后1周內(nèi)及 3、6、12、24個月分次動態(tài)拍攝腰椎 X線片,觀察腰椎融合情況及內(nèi)植物的位置。術(shù)后隨訪觀察患者腰痛變化以及腰椎的功能活動。

2 結(jié) 果

平均手術(shù)時間3h,術(shù)中失血量為150～600mL,平均250 mL。術(shù)后隨訪12～36個月,6個月時10例患者均獲得椎體間初步骨性融合,術(shù)后 1年時復(fù)查X線片均顯示已經(jīng)達到堅固的融合。全組患者術(shù)后下腰痛等癥狀明顯緩解或消失,3個月后逐步開始恢復(fù)正常運動,未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、硬膜囊和神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

峽部裂是位于椎骨后弓峽部處的骨質(zhì)缺損,該缺損上方為上關(guān)節(jié)突和橫突之間,下方為下關(guān)節(jié)突和椎板之間。腰椎峽部裂以 L5、L4最為多見。大多數(shù)患者經(jīng)保守治療可改善或消失,必要時行局部封閉鎮(zhèn)痛及支具或石膏治療。對癥狀明顯及影像學(xué)表現(xiàn)加重者則考慮手術(shù)治療,峽部裂內(nèi)固定方法很多,以 Buck技術(shù)為代表的峽部裂修補術(shù)屬于節(jié)段性內(nèi)固定,保留了病變節(jié)段運動功能,取得了良好的手術(shù)療效。但由于術(shù)后復(fù)發(fā)、內(nèi)固定失敗而需要翻修手術(shù)的也常有存在,分析其原因有：a)未嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證,對年齡大于30歲、峽部斷裂間隙超過 4 mm及M RI檢查存在椎間盤退變表現(xiàn)等患者不適宜行修補術(shù);b)修補手術(shù)中瘢痕組織、纖維連接清除不徹底,并未對病椎上位椎的下關(guān)節(jié)突尾端進行切除,因為該尾端對峽部裂處會產(chǎn)生類似杠桿支點或雪茄煙切刀樣的擠壓;c)植骨區(qū)域植骨量有限,并且存在有部分植骨吸收現(xiàn)象;d)存在假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥。

根據(jù)三柱穩(wěn)定理論,360°脊柱節(jié)段融合技術(shù)有高達90%～100%的融合率[4-7]。另外,因為青少年尚未出現(xiàn)明顯腰椎滑脫,一般也極少出現(xiàn)腰神經(jīng)根壓迫、刺激等癥狀,不需要椎管減壓,而僅需采取單純植骨融合、內(nèi)固定加融合的手術(shù)方法。本組翻修手術(shù)患者采用前路腹膜外入路椎間盤摘除、椎體間植骨融合,加后外側(cè)融合及椎弓根螺釘系統(tǒng)固定方法,該方法具有以下優(yōu)點[8,9]：a)青少年生存期長、腰椎運動量大,360°融合是真正意義上的三維三柱固定,提供腰椎可靠的穩(wěn)定,且為短節(jié)段固定,保留了脊柱運動功能;b)前、后聯(lián)合入路,避免了單從后路進行三柱融合需進入椎管帶來的椎管內(nèi)黏連等并發(fā)癥;c)前、中柱的椎間隙植骨有效減少后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定器因長期應(yīng)力集中導(dǎo)致的內(nèi)植物疲勞斷裂,而后柱椎弓根釘?shù)募纯谭€(wěn)定性作用可防止 Cage發(fā)生移位、松動、下沉等并發(fā)癥;d)有效地防止峽部裂復(fù)發(fā)及其導(dǎo)致的腰椎滑脫等并發(fā)癥;e)前、后路分開手術(shù)可充分滿足該疾病的多種翻修治療要求;f)翻修患者往往病程時間長,常伴有椎間盤退變,該方法有效消除了椎間盤源性腰痛因素;j)患者可早期進行康復(fù)治療,恢復(fù)時間快,不耽誤青少年的課堂學(xué)習(xí)。

雖然 360°融合的醫(yī)療費用短期內(nèi)明顯高于其他翻修方式,但從長遠(yuǎn)角度考慮,一次性翻修成功比翻修失敗而再次手術(shù)所需的費用低,還避免了給患者帶來更多痛苦。因此,我們認(rèn)為 360°節(jié)段融合術(shù)是治療峽部裂修補失敗后的一種可靠、有效的翻修治療方法,但其長期療效及相鄰節(jié)段的退變值得關(guān)注并行進一步研究。

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