老年人不典型多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫的誤診教訓(xùn)

馬玉紅 李沛玲 魏新峰

老年人不典型多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫的誤診教訓(xùn)

馬玉紅 李沛玲 魏新峰

隨著人口老齡化、物質(zhì)生活的提高、精神壓力的增加，糖尿病患者的人數(shù)逐年攀升，糖尿病的易感染特性除體現(xiàn)在呼吸道外，更嚴(yán)重的體現(xiàn)在肝膿腫的發(fā)生，成為肝膿腫的重要誘因［1］?？偨Y(jié)2009年3月至2011年3月入住我院老年科的不典型多發(fā)性肝膿腫病例，報(bào)道如下。

1 病例資料

7例住院患者，其中男6例，女1例。年齡75～83歲，平均(79.43±0.31)歲。原發(fā)病均為糖尿病，部分患者因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)肝膿腫而追查血糖，確診為糖尿病。

誤診為轉(zhuǎn)移性肝癌5例?；颊呔鶠槟行?，進(jìn)行性消瘦、乏力，右上腹脹痛伴黃疸入院，甲胎蛋白(AFP)陰性，血象高但無發(fā)熱，院外曾使用抗生素，B超提示肝臟多發(fā)占位，無液性平段，肝臟增強(qiáng)CT提示牛眼征，誤診為肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移性癌。入院后確診患有糖尿病，控制血糖，行血培養(yǎng)加藥敏，抗炎保肝治療后，患者腹痛癥狀迅速緩解，其他癌性指標(biāo)癌胚抗原(CEA)、糖類抗原 199(CA199)、癌抗原125(CA125)均陰性。1周后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)部分小病灶吸收消失，2周后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)原有較大病灶均變小，1月后再次復(fù)查CT明確為炎性改變。

誤診為右膈下膿腫1例。患者為男性，有腹腔手術(shù)史，術(shù)后出現(xiàn)寒顫高熱，自覺右上腹有顯著搏動(dòng)性疼痛，以深呼吸或轉(zhuǎn)位時(shí)加重。查體:右上腹壓痛及叩擊痛均陽性，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比增高，站立位X線檢查右側(cè)膈肌上升活動(dòng)受限，誤診為右膈下膿腫，入院后確診患有糖尿病，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)肝功能明顯異常，B超提示肝臟多發(fā)占位，未發(fā)現(xiàn)液性平段，肝臟增強(qiáng)CT可疑多發(fā)肝膿腫。抗炎治療效果明顯，經(jīng)治療過程中及隨診反復(fù)復(fù)查CT，連續(xù)比較病灶變化，明確為肝臟多發(fā)細(xì)菌性膿腫。

誤診為右側(cè)纖維蛋白性胸膜炎1例。也稱干性胸膜炎，患者為女性，右上腹針刺樣疼痛，咳嗽，發(fā)熱，近期有上呼吸道感染病史，聽診呼吸音減弱，胸部X線提示右側(cè)胸膜肥厚粘連。B超檢查無胸腔積液，誤診為干性胸膜炎，入院后確診患有糖尿病，腹部B超發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位，肝臟增強(qiáng)CT提示肝臟多發(fā)性膿腫，對(duì)較大的膿腫穿刺抽出膿液，經(jīng)積極抗炎治療，并控制血糖，2周復(fù)查一次肝臟CT，2月后病灶全部吸收消失。

2 討論

糖尿病合并多發(fā)性肝膿腫，多為血源感染，該病因臨床表現(xiàn)不典型［2］，再加上患者多伴發(fā)老年性疾病，包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等病變，有時(shí)因急腹癥引發(fā)其他慢性疾病的急性發(fā)作，主次難分，誤診率高［3］。同時(shí)濫用各種藥物及抗生素，使臨床癥狀更加千變?nèi)f化，易誤診及漏診。

對(duì)于不典型多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫，臨床無發(fā)熱、或無明顯的肝區(qū)疼痛和壓痛，但白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高的情況下，反復(fù)多次超聲檢查常可發(fā)現(xiàn)膿腫液性平段，但當(dāng)部分病例超聲未能發(fā)現(xiàn)液性平段，隨著抗炎治療進(jìn)程，可分不同階段行CT檢查，平掃多呈多房性低密度腫塊，邊界多不清晰，但增強(qiáng)后可見典型征象［4］，動(dòng)態(tài)的觀察，可見到腫塊及周邊炎癥反應(yīng)帶的變化。也就是說在超聲引導(dǎo)下診斷性肝穿刺及藥物試驗(yàn)性治療前中后增強(qiáng)CT的動(dòng)態(tài)對(duì)比都有助于確診。尤其及時(shí)超聲引導(dǎo)下行肝膿種穿刺引流，可縮短療程，預(yù)后頗佳［5］，但對(duì)于最易誤診為繼發(fā)性肝癌的病例，往往無液性平段，血清AFP亦多呈陰性，其他血清癌性標(biāo)志物CEA、CA199、CA125可陽性。肝穿刺活檢有助于鑒別原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌?？傊?，對(duì)于可疑肝膿腫病例，若不能B超引導(dǎo)下穿刺活檢確診，臨床試驗(yàn)性治療配合不同階段增強(qiáng)CT掃描，動(dòng)態(tài)觀察對(duì)比，不失為鑒別診斷的首選方法。切莫過早地下結(jié)論，造成誤診。隨著人口的老齡化，醫(yī)院老年患者比例不斷增長，關(guān)注老年糖尿病患者的免疫狀態(tài)，有助于控制疾病的發(fā)展和繼發(fā)感染等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。

［1］ 李靜.老年人細(xì)菌性肝膿腫臨床特點(diǎn)分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(22):5367-5368.

［2］ 劉杏麗.糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫17例臨床分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，6(12):602-603.

［3］ 鄭亞民，曹鋒，劉強(qiáng)，等.80歲以上患者外科急腹癥的診治特點(diǎn)［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2011，25(1):23-25.

［4］ 姜立杰，李慧亭，劉樹榮，等.多層螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷早期細(xì)菌性肝膿腫30例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(1):193-194.

［5］ 李彤寰.糖尿病合并肺炎克雷伯桿菌性肝膿腫的臨床特點(diǎn)及誤診分析［J］.臨床肝膽病雜志，2009，25(4):266-268

［6］ 許化溪，蘇兆亮.重視老年疾病的免疫指標(biāo)［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24(3):195-199.

R 575.4

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10.3969/j.issn.1003-9198.2012.04.030

2011-07-03)

750021 寧夏回族自治區(qū)銀川市，寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科(馬玉紅);綜合內(nèi)科(李沛玲，魏新峰)