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    恩度聯(lián)合順鉑腹腔灌注治療惡性腹水1例護(hù)理

    2012-04-12 10:21:06顧玲俐
    上海護(hù)理 2012年3期
    關(guān)鍵詞:恩度腹水腹腔

    顧玲俐

    (復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海 200032)

    惡性腹水是晚期或復(fù)發(fā)惡性腫瘤引起的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,50%左右晚期或復(fù)發(fā)的惡性腫瘤患者在其病程中可能出現(xiàn)惡性腹水,中位生存時(shí)間常僅有幾個(gè)月。惡性腹水會(huì)引起一系列的臨床癥狀,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,積極的綜合治療對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。腹腔化療作為惡性腫瘤綜合化療的一部分,已越來(lái)越多地被運(yùn)用到臨床,近年來(lái),恩度(重組人血管內(nèi)皮抑制素)作為血管生成抑制類新型生物制品聯(lián)合化療藥物應(yīng)用于腹腔灌注,可減少惡性腹水的產(chǎn)生。2011年10月15日我科收治了1例胃印戒細(xì)胞癌Ⅳ期腹膜轉(zhuǎn)移伴大量腹水的患者,經(jīng)過(guò)靜脈化療及恩度聯(lián)合順鉑腹腔灌注治療后,腹脹明顯好轉(zhuǎn),現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    患者女,46歲。診斷為胃印戒細(xì)胞癌Ⅳ期腹膜轉(zhuǎn)移伴大量腹水。患者在明確診斷后于2010年10月13日起予以EOX方案化療2個(gè)療程,具體為表阿霉素70 mg/d1+奧沙利鉑200 mg/d1+卡培他濱150 mg每天2次口服d1~14(第2個(gè)療程表阿霉素增加到80 mg),患者第1個(gè)療程靜脈化療后腹脹明顯好轉(zhuǎn),但2個(gè)療程后腹水明顯增多,難以控制。遂更改化療方案為FOLFIRI+C225(西妥昔單抗),具體為伊立替康300 mg/d1+5-Fu 0.625 g靜脈推注/d1+5-Fu 4 g靜脈滴注46 h,C225首次700 mg,后每周400 mg靜脈滴注?;颊?個(gè)療程化療后腹水未見(jiàn)明顯控制,腹脹較前加重。遂予2010年12月15日起每周予腹腔引流+腹腔化療共4次,具體為紫杉醇90 mg+生理鹽水500 mL,但治療后腹水控制欠佳,疾病繼續(xù)進(jìn)展。遂予2011年1月13日予順鉑60 mg腹腔用藥。1月14日予以表阿霉素80 mg/d1+依托泊苷0.1/d1~3+5-Fu 3.25 g/120 h靜脈化療1次,之后出現(xiàn)Ⅳ度中性粒細(xì)胞缺少性發(fā)熱,考慮患者對(duì)該方案耐受性差,2月22日更改方案為多西他賽60 mg/d1+5-Fu 1.625 g/48 h第1天與第8天同時(shí)予順鉑每周1次腹腔化療、恩度30 mg每周3次腹腔用藥,用藥后腹脹明顯好轉(zhuǎn)。該患者共完成了16周的腹腔灌注,一般情況穩(wěn)定。

    2 護(hù)理

    2.1 腹腔灌注前的護(hù)理 患者在治療前應(yīng)檢查血常規(guī)、肝腎功能和心電圖,正常后予腹腔穿刺留置Arrow單腔深靜脈導(dǎo)管,用于腹水引流和藥物的灌注,避免反復(fù)穿刺造成損傷。穿刺時(shí)囑取患者平臥位,穿刺過(guò)程中不能隨意變換體位。

    2.2 腹水引流的護(hù)理 在腹腔給藥前要盡可能放干凈腹水,否則療效受影響。首先視患者的具體情況決定引流腹水的速度,放腹水時(shí)應(yīng)緩慢勻速,避免速度過(guò)快造成腹壓突然降低而致血壓下降,或可引起水電解質(zhì)代謝紊亂等反應(yīng)。也可行腹帶加壓,保持一定的腹腔壓力,防止腹壓下降過(guò)快。每次引流腹水盡量要引流干凈,但每次的放液量應(yīng)根據(jù)病情決定,一般不超過(guò)3 000 mL[1]。引流過(guò)程中要觀察引流液的顏色、量,觀察引流管是否通暢,如發(fā)現(xiàn)呼吸、心率加快,即停止引流。

    2.3 腹腔灌注的護(hù)理 腹腔灌注液量應(yīng)大,大容積藥液易克服腹腔內(nèi)液體自由流動(dòng)阻力,同時(shí)要根據(jù)患者的具體情況決定最合適的藥液容量,腹腔灌注液應(yīng)為生理鹽水。一般在腹腔灌注前30 min,先靜脈常規(guī)給予止吐藥物。同時(shí)將需灌注的藥液加溫至37℃,避免腹腔刺激造成腸痙攣,然后通過(guò)Arrow管以較快的速度腹腔灌注予順鉑40 mg+生理鹽水100 mL,恩度30 mg+生理鹽水100 mL,并予地塞米松5 mg腹腔灌注防止腹腔粘連,在注藥完畢后靜脈推注速尿20 mg,以促進(jìn)化療藥物的排泄。在腹腔給藥的過(guò)程中,要觀察藥物滴注是否通暢,患者腹部皮膚有無(wú)腫脹或有無(wú)主訴腹痛,避免藥液誤入腹壁。如果穿刺部位有液體滲出,應(yīng)及時(shí)給予處理,可加壓包扎。腹腔給藥后不要立即拔管,避免化療藥物沿導(dǎo)管拔除處漏到組織內(nèi),發(fā)生腹膜炎。在灌注結(jié)束后囑患者每30分鐘變換體位,以利于藥物與腹膜均勻接觸。

    2.4 留置腹腔引流管的護(hù)理 引流管注意妥善固定,防止管道滑出。為了預(yù)防留置腹水引流管引起的腹腔感染,常規(guī)每周更換固定引流管的貼膜,操作過(guò)程中注意無(wú)菌操作,如果穿刺點(diǎn)有滲血滲液,要及時(shí)進(jìn)行消毒。引流管留置過(guò)程中,要觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、引流液有無(wú)渾濁、有無(wú)腹痛等局部癥狀,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔感染的早期癥狀。

    2.5 腹腔灌注并發(fā)癥的防治 腹腔化療最常見(jiàn)的并發(fā)癥是大容量化療藥液注入腹腔后有腹脹感,但可耐受。其次為化學(xué)性腹膜炎,一般與藥物的種類和劑量有關(guān),表現(xiàn)為腹疼、腹脹、腹瀉,重者可有發(fā)熱。另外還可見(jiàn)有惡心、嘔吐、白細(xì)胞減少、藥物外滲、持續(xù)性腸麻痹,嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸瘺、吻合口瘺和腸粘連、粘連性腸梗阻。應(yīng)避免選擇對(duì)腹腔有較強(qiáng)刺激的藥物,充分的腹腔灌注量,灌注液中加利多卡因、地塞米松,反復(fù)活動(dòng)變換體位等,均可減少腹腔粘連和化學(xué)性腹膜炎的發(fā)生[2]。

    2.6 飲食指導(dǎo) 腹腔積液患者應(yīng)進(jìn)食易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)、低脂肪、低鹽的飲食,禁食刺激性食物及飲酒,防止誘發(fā)消化道出血。

    3 討論

    3.1 恩度在腹腔灌注中的應(yīng)用 腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移至腹膜后腫瘤新生血管的生成、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平的升高以及血管通透性增高等是惡性腹水形成的重要機(jī)制之一[3]。腹水形成后一般采用以化療為主的綜合治療,但是預(yù)后差,生存期短。腫瘤動(dòng)物模型研究表明,腹腔內(nèi)給予表達(dá)血管內(nèi)皮抑素的轉(zhuǎn)基因治療或腹腔內(nèi)直接給予恩度可以抑制腹腔內(nèi)腫瘤的生長(zhǎng),并能有效防止惡性腹水的形成和再發(fā),與化療藥物之間有協(xié)同作用[4]。恩度的體外研究表明,它對(duì)肺癌、纖維肉瘤和黑色素瘤等多種腫瘤有效。恩度屬血管生成抑制類新型生物制品,具有廣譜抗血管生成活性,其可通過(guò)抑制形成血管的內(nèi)皮細(xì)胞遷移抑制腫瘤新生血管生成,阻斷腫瘤細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供給,進(jìn)而抑制腫瘤增殖或轉(zhuǎn)移;還可使異常的腫瘤血管正?;?,減少血管滲出,進(jìn)而減少惡性腹腔積液[5]。

    3.2 順鉑在腹腔灌注中的應(yīng)用 順鉑為第一代鉑類抗腫瘤藥物,屬細(xì)胞周期非特異性藥物。其靜脈用藥對(duì)消化道腫瘤有較好療效,但對(duì)晚期消化道腫瘤合并惡性腹水的療效并不理想,且大劑量使用具有明顯的消化道及腎毒性[6]。順鉑灌注進(jìn)入腹腔后不易通過(guò)腹膜屏障,其在腹腔內(nèi)的濃度高于血漿濃度20~500倍,可在體內(nèi)維持較長(zhǎng)時(shí)間的有效濃度,從而減少腹腔內(nèi)粘連。腹腔內(nèi)器官直接浸泡在高濃度化療藥物中,能防止和減少腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)。腹腔內(nèi)藥物經(jīng)門靜脈循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肝代謝,有利于防治肝轉(zhuǎn)移;同時(shí)進(jìn)入體循環(huán)的藥量很小,胃腸反應(yīng)和骨髓抑制等不良反應(yīng)輕,對(duì)患者全身情況尤其是免疫功能影響小。

    [1]陳璐,鄔淑雁,鄧志鴻,主編.腫瘤科實(shí)用護(hù)理手冊(cè)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2010:11-12.

    [2]金懋林,主編.消化道惡性腫瘤化學(xué)治療[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008:186-188.

    [3]Tamsma JT,Keizer HJ,Meinders AE.Pathogenesis of malignpant ascites:Starling’s law of capillary hemodynamics revisited[J].Ann Oncol,2001,12(10):1353-1357.

    [4]徐向陽(yáng).恩度聯(lián)合腹腔化療治療肝癌腹水的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,8(14):143-144.

    [5]馬亞軍,錢曉萍,劉寶瑞.腫瘤抗血管生成生物化療的研究進(jìn)展[J].中華腫瘤防治雜志,2006,13(7):556-559.

    [6]王文武,歐陽(yáng)學(xué)農(nóng),彭永海.胃癌術(shù)后癌性腹水的治療[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(1):70-71.

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