膈神經(jīng)移位治療臂叢神經(jīng)損傷的圍手術期護理

方佩麗，李天雅

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，上海 200040)

臂叢神經(jīng)損傷是一種最嚴重的周圍神經(jīng)損傷，損傷的原因大部分是摩托車意外、工傷以及產(chǎn)傷等各種原因引起的，由于生理解剖的特點，臂叢神經(jīng)損傷后治療較困難，療效也不甚理想。受傷后患者上肢功能大部分或完全喪失，遺留終身殘疾，給患者及家庭帶來了極大的痛苦。神經(jīng)移位是治療臂叢神經(jīng)損傷的主要方法，其中膈神經(jīng)移位肌皮神經(jīng)是治療臂叢神經(jīng)損傷的常用術式之一，有效率達84.62%［1-2］。正確的臨床診斷、積極的心理指導、完善的康復護理、科學的功能鍛煉將對臂叢神經(jīng)損傷后上肢功能的恢復起到了積極的作用。我院于2011年1—6月共開展膈神經(jīng)移位術108例，均取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2011年1—6月在我院實施膈神經(jīng)移位術治療臂叢神經(jīng)損傷患者108例，男95例，女13例，年齡12～45歲，平均年齡25.2歲;病程12～18周，平均17周。致傷原因:車禍62例，工傷45例，產(chǎn)傷1例。左側臂叢神經(jīng)損傷57例，右側臂叢神經(jīng)損傷51例。均有患側整個上肢呈緩慢性麻痹，各關節(jié)不能主動運動，但被動運動正常，經(jīng)肌電儀生理檢測，肱二頭肌失神經(jīng)肌電。

1.2 手術方式 全身麻醉成功后，在鎖骨上切口內(nèi)分離出膈神經(jīng)，在鎖骨下切開內(nèi)分離出有正常神經(jīng)束斷面及長度足夠的肌皮神經(jīng)殘斷以便與膈神經(jīng)吻合，將膈神經(jīng)與肌皮神經(jīng)斷端移位于鎖骨上軟組織內(nèi)，進行無張力縫合。

2 結果

108例患者平均手術時間2～3 h，出血量50～100 mL，傷口愈合時間平均為2周，術后住院5～7 d。經(jīng)過近10個月的隨訪:肱二頭肌肌力4級者20例，2～3級者68例，0～1級者20例。所有患者預后良好。

3 術前護理

3.1 心理護理 主動、熱情接待患者，由于收治我院的臂叢神經(jīng)損傷患者，部分曾接受過手術，因此護士在接待患者的第一時間就要做到主動、熱情，使患者有家的感覺，從而安心接受手術。由于對傷情嚴重性認識不足，部分患者對手術療效預期過高。護士反復向患者介紹手術的目的及方法，患肢功能恢復的程度，同時使患者認識到膈神經(jīng)移位術后，神經(jīng)恢復要一段時間，克服急躁心理。

3.2 做好入院介紹 患者入院后一般均有1～2名家屬陪伴，因此在入院介紹欄內(nèi)除了介紹手外科團隊的專家陣容外，同時介紹目前病房正在開展優(yōu)質護理服務。

3.3 環(huán)境干預 病房走廊墻上張貼臂叢神經(jīng)損傷后康復鍛煉的照片，每周1次由責任護士為患者作康復鍛煉的示范，使患者了解手部鍛煉的重要性。

3.4 術前準備

3.4.1 完善各項常規(guī)檢查，必要時給予配血。指導患者進食高蛋白、高熱量、易消化的食物，增加營養(yǎng)，提高抵抗力。做好肺功能測定，肌電圖檢查，X線胸片觀察膈肌活動，了解膈神經(jīng)功能并做好全身麻醉手術前的準備。術晨給予備皮，做好皮膚準備。

3.4.2 支具的佩戴與使用 術前與支具室聯(lián)系，選擇合適的頭臂支架，演示正確的使用方法，增強患者的感性認識，便于術后正確使用。

4 術中護理

4.1 做好手術交接 病房護士送患者進入手術室后，和手術室護士交接，護士和醫(yī)師共同認真核對，安慰患者，解除其緊張心理。

4.2 協(xié)助術者擺好手術體位?；颊咂脚P，頭后仰，頭下墊頭圈，肩下墊肩墊，使頭頸部輕度后仰，雙側墊甲狀腺球，頭部位置一定要放正。健側上肢向遠端牽引并固定，以使健側鎖骨上手術區(qū)域充分顯露?；颊咄庹褂谛》阶郎?。頭部安放頭架，高度稍高于氣管插管并固定，便于術者進行鎖骨上手術的操作。

4.3 術中觀察 術中嚴密觀察患者的生命體征及術中失血情況，適時調(diào)整輸液、輸血的速度，注意觀察尿量。

4.4 注意保暖 由于手術時間較長，術中失血較多，應給予患者必要的保暖措施，以減低心血管并發(fā)癥的風險，減少患者術后蘇醒時間。

4.5 嚴格無菌操作 神經(jīng)移位手術無菌技術的要求比一般手術更為嚴格。因為一般組織比神經(jīng)組織對感染的防御能力強［3］。一旦手術感染，將對患者帶來嚴重后果。

5 術后護理

5.1 體位 術后患者平臥位。使用頭手臂支架固定，應用時頭側向手術側或保持中立位，以減少神經(jīng)吻合口的張力，有利于神經(jīng)的生長，一般固定4～6周，保證患肢肩關節(jié)定位，屈肘90°制動，嚴格限制患者早期頸部和患肢的活動，避免頭部后傾、上肢外展，注意給予適當墊襯，以免引起壓瘡。

5.2 觀察出血與滲血 為防止膈神經(jīng)移位術后傷口內(nèi)積血引起感染和神經(jīng)粘連而影響手術效果，通常放置負壓引流。要觀察引流液的色、質、量。如有異常及時通知醫(yī)生處理。

5.3 疼痛管理 及時進行疼痛評估，使用有效的止痛藥物以減輕患者的痛苦，使患者舒適，得到良好休息。

5.4 藥物使用 術后應用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，可提高神經(jīng)細胞膜性結構的穩(wěn)定性和重建能力，促進神經(jīng)再生和修復。一般采用維生素B1、B6和甲鈷胺片口服。

5.5 預防再損傷 臂叢神經(jīng)損傷后，可引起支配區(qū)域皮膚營養(yǎng)性改變及患肢感覺功能障礙，極易被燙傷、凍傷、碰傷等再損傷，要加強防護。

5.6 康復護理

5.6.1 特殊功能訓練 膈神經(jīng)是主管呼吸的神經(jīng)，移位到主管屈肘功能的神經(jīng)上后，功能訓練非常重要。每天指導患者進行深呼吸運動，每次呼吸都要做到盡自己最大力氣，然后在最大吸氣狀態(tài)保持一會兒，再呼氣。

5.6.2 術后3 d按摩 傷口水平以下肌肉進行按摩，每日3～5次，每次10 min，并適當活動未固定的關節(jié)，以改善靜脈、淋巴回流，減少腫脹。術后1周開始肌肉舒縮運動，對未固定的關節(jié)進行主動或被動伸屈運動，每日3次，每次10 min。防止肌肉萎縮，預防關節(jié)僵直。訓練時注意活動幅度由小到大，次數(shù)由少到多，被動與主動相結合，由健側協(xié)助完成。

5.6.3 屈肘功能鍛煉 術后4～6周囑患者自然下垂患肩，健側手掌托著患肢前段，將肘關節(jié)上舉屈曲至110°，必須在深吸氣的同時上抬患肢前臂至屈肘位，開始時每天早晚訓練20次，每天鍛煉2次，以后逐漸增多，直到每天能達數(shù)千次。主要作用是加強膈神經(jīng)對肌皮神經(jīng)的支配，鍛煉肱二頭肌隨呼吸作屈肘動作，由練習摸嘴、摸頸到后來的摸腰部，逐步過渡到自主屈肘鍛煉。對尚未開始訓練的關節(jié)嚴格制動。

5.6.4 聳肩練習 臂叢神經(jīng)損傷患者多有肩關節(jié)周圍肌肉受累，往往出現(xiàn)肩關節(jié)功能障礙，術后聳肩鍛煉顯得相對重要。指導患者站立，雙肩自然下垂，雙眼正視前方，同時作雙側聳肩，肩外展動作。目的是通過興奮下運動神經(jīng)元以促進神經(jīng)再生，使肌能恢復并完成肩外展動作。

5.6.5 感覺功能訓練 除進行關節(jié)肢體訓練外，還應對手指感覺進行功能訓練。一般在眼睛直視下，如方、圓、精、細、滑、冷、熱、軟、硬等物體及針尖兒進行眼-腦-手的聯(lián)合訓練，逐步向閉眼條件下識別各類物體過渡，恢復觸覺。

5.6.6 電療法 應用頻率為1～100電流治療疾病，促進局部血液循環(huán)，消炎、軟化瘢痕、松解粘連;防止肌肉萎縮。

5.7 并發(fā)癥的護理

5.7.1 傷口感染、頸腋部血管損傷和頸部血腫 本組3例患者出現(xiàn)局部傷口感染，經(jīng)對癥換藥后愈合。

5.7.2 頸部淋巴液漏 左側臂叢神經(jīng)手術后，觀察有無胸導管損傷，傷口滲出為乳白色，即淋巴液漏。給予患者平臥位，頸部砂袋加壓，局部壓迫1～2周可愈合。108例患者中未發(fā)生此并發(fā)癥。

5.7.3 呼吸困難 進行膈神經(jīng)移位術后要嚴密觀察呼吸情況并進行氧飽和度的監(jiān)測。呼吸困難嚴重時可使用正壓呼吸機輔助通氣，加強腹式呼吸訓練，刺激神經(jīng)恢復，逐漸脫機恢復自主呼吸。

5.8 綜合社會支持 社會支持能促進患者正確認識疾病，提高自我尊重的程度，從而提高其生命質量。通過醫(yī)務人員、家庭和社會給予患者全方位的情感支持，提高患者的生活質量。

5.9 出院指導 由于患者住院時間較短，大部分功能鍛煉要在出院后完成，因此一定要教會患者功能鍛煉的方法，并告知其重要性，促進肢體功能的恢復。同時發(fā)放功能鍛煉圖片，病區(qū)電話以便隨時咨詢。

［1］顧玉東.臂叢神經(jīng)根性撕脫傷治療進展［J］.中華顯微外科雜志，2002，25(1):5-7.

［2］顧玉東.臂叢神經(jīng)根性撕脫傷治療進展［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(1):3-7.

［3］李曉蓮，施楚君，宋建新，等.臂叢神經(jīng)損傷術后患者的康復護理［J］.中華護理雜志，2001，36(8):582-584.