肝衰竭后肝纖維化阻斷研究的初步探討及體會(huì)

王全楚

肝衰竭（舊稱(chēng)重型肝炎）是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致肝臟合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失調(diào)，出現(xiàn)以出血、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。肝衰竭患者的病死率極高，只有40%～50%的乙型重型肝炎患者得以度過(guò)肝功能衰竭期而生存，但若不進(jìn)行必要的干預(yù)，超過(guò)80%的生存者在2～3年內(nèi)由于不斷進(jìn)展的肝纖維化而發(fā)生壞死后性肝硬化[1]。因此，對(duì)肝衰竭生存者進(jìn)行纖維化的阻斷研究是非常必要也是可能的。為探索肝衰竭后發(fā)展為肝硬化的時(shí)間窗，并針對(duì)性地設(shè)計(jì)和優(yōu)選出中西醫(yī)聯(lián)合阻斷方案，我們開(kāi)展了以下三個(gè)方面的研究工作。

一、肝衰竭恢復(fù)期的肝穿組織病理學(xué)表現(xiàn)

從肝衰竭發(fā)展為肝硬化到底需要多長(zhǎng)時(shí)間一直是個(gè)懸而未決的問(wèn)題。因?yàn)?，肝衰竭恢?fù)期表面上“風(fēng)平浪靜”（肝細(xì)胞已經(jīng)停止壞死），但實(shí)際上纖維化卻在“潛滋暗長(zhǎng)”（肝星狀細(xì)胞大量激活，纖維組織快速增生），為了解決這個(gè)問(wèn)題，我們?cè)谥匦透窝谆颊吒喂δ苷r(shí)進(jìn)行肝穿組織學(xué)檢查、隨訪(fǎng)，希望借此掌握肝臟炎癥和纖維化發(fā)生發(fā)展的基本規(guī)律，為下一步針對(duì)性治療提供理論依據(jù)。

通過(guò)對(duì)39例重型肝炎恢復(fù)期患者肝穿組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)肝衰竭恢復(fù)期患者肝組織仍然存在較為嚴(yán)重的炎癥和纖維化表現(xiàn)，多在G3S2以上，部分患者甚至已經(jīng)有早期肝硬化（S4）的表現(xiàn)[2]，提示重型肝炎臨床治愈后的恢復(fù)和重建是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過(guò)程，不能因?yàn)槎啻尾楦喂δ苷?、無(wú)不適癥狀而過(guò)早地停止休養(yǎng)和治療。如果僅以癥狀消失或肝功能正常作為重型肝炎治愈好轉(zhuǎn)的停藥指針是非常表淺和不真實(shí)的，因?yàn)椴±硗赜谂R床，應(yīng)以肝穿組織學(xué)表現(xiàn)作為判斷病情的“金標(biāo)準(zhǔn)”，否則會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)[3～8]。

二、從中醫(yī)治未病理論尋找肝衰竭恢復(fù)期強(qiáng)化治療的依據(jù)

中醫(yī)“治未病”理論主要包括“未病先防、既病防變、愈后防復(fù)”三大主題。所謂“未病先防”是指在人還沒(méi)有患病的時(shí)候，要積極預(yù)防疾病的發(fā)生；“既病防變”是“治在發(fā)病之初”，通過(guò)早期診斷，有效治療，防止疾病加重或出現(xiàn)并發(fā)癥；所謂“愈后防復(fù)”就是指在病愈或病情穩(wěn)定之后，要注意預(yù)防復(fù)發(fā)，時(shí)刻掌握健康的“主動(dòng)權(quán)”。在恢復(fù)期治療中，做到除邪務(wù)盡。針對(duì)患者氣血衰少，津液虧虛，脾腎不足，血瘀痰阻等病理特點(diǎn)，采取綜合措施，促使臟腑組織功能盡快恢復(fù)正常，達(dá)到邪盡病愈，病不復(fù)發(fā)的目的。這一主題與我們提出的肝衰竭恢復(fù)期強(qiáng)化治療最為貼切。所以，我們將中醫(yī)“治未病”理論中“愈后防復(fù)”的思想積極貫穿于肝衰竭恢復(fù)期治療中，在疾病的各個(gè)階段給予不同的干預(yù)措施，盡可能預(yù)防疾病的發(fā)生、發(fā)展，進(jìn)而穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)肝病進(jìn)展，對(duì)于延緩和減少肝纖維化的發(fā)生、促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者生存率均有重要的意義[9]。

三、肝衰竭恢復(fù)期強(qiáng)化治療方案的優(yōu)化和探索

肝衰竭恢復(fù)期的強(qiáng)化治療應(yīng)該是一種綜合治療。我們通過(guò)不同方案的實(shí)踐比較和優(yōu)化組合，最后篩選出中西醫(yī)結(jié)合“三抗”（抗病毒、抗炎癥、抗纖維化）治療方案：即上游以干擾素、核苷類(lèi)似物等西藥抗病毒為基礎(chǔ)，下游以活血化淤中藥復(fù)方制劑抗纖維化藥物為主要手段，中間輔以必要的保肝、護(hù)肝治療?！叭埂饼R上，以達(dá)到阻斷肝硬化、減少肝癌發(fā)生的目的。其中對(duì)于乙型肝炎肝衰竭患者，抗病毒治療可能是長(zhǎng)期的。

總之，隨著人工肝及肝移植技術(shù)的日益成熟，肝衰竭救治成功率將越來(lái)越高，我們應(yīng)該把肝衰竭關(guān)注的重點(diǎn)從“如何治”轉(zhuǎn)移到“如何養(yǎng)”，也可以說(shuō)，防治肝纖維化應(yīng)該是“后肝衰竭時(shí)代”的重點(diǎn)。只要我們能夠認(rèn)識(shí)到肝衰竭臨床徹底治愈的艱巨性和復(fù)雜性，抓住肝衰竭治療不同階段的主要矛盾，就能為更多的肝病患者探索出一條更為經(jīng)濟(jì)實(shí)用的臨床治療路徑。

[1]陳從新，劉波，馬勇，等.拉米夫定和干擾素α及苦參素堿防治乙型肝炎肝衰竭生存者的肝纖維化進(jìn)展.中華肝臟病雜志，2009，17（7）：505-508.