青光眼濾過術(shù)后淺前房的臨床分析

弓劍戟

（大同市第三人民醫(yī)院眼科，山西大同 037008）

青光眼濾過術(shù)后淺前房的臨床分析

弓劍戟

（大同市第三人民醫(yī)院眼科，山西大同 037008）

目的分析青光眼濾過術(shù)后淺前房的原因及處理。方法對(duì)行青光眼濾過手術(shù)的256例青光眼住院患者術(shù)后發(fā)生淺前房的原因及處理方法進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果256眼發(fā)生淺前房41眼，發(fā)生率為16.02％，淺前房發(fā)生時(shí)間在術(shù)后1到6d，其中房水濾過過強(qiáng)29眼，結(jié)膜瓣滲漏6眼，脈絡(luò)膜脫離4只眼，惡性青光眼2眼，手術(shù)治療4眼，其余37眼保守治療。結(jié)論青光眼小梁切除術(shù)后淺前房的常見原因?yàn)榉克疄V過過強(qiáng)、結(jié)膜瓣滲漏、脈絡(luò)膜脫離，大多患者都可以通過保守治療治愈，必要時(shí)采取手術(shù)治療。

青光眼；小梁切除術(shù)；淺前房

青光眼是世界上目前不可逆治致盲眼病排行第2的眼?。?］，治療青光眼現(xiàn)在主要是手術(shù)治療，而小梁切除術(shù)又是抗青光眼的主要術(shù)式。青光眼小梁切除術(shù)后淺前房是其最常見的發(fā)癥，術(shù)后淺前房如果不及時(shí)處理，可導(dǎo)致手術(shù)失敗、角膜內(nèi)皮損傷、虹膜前后粘連、白內(nèi)障的發(fā)生或加重、脈絡(luò)膜脫離等。因此，正確判斷淺前房的原因，及時(shí)有效的處理、恢復(fù)前房是提高手術(shù)成功率的重要方法?，F(xiàn)將大同市第三人民醫(yī)院近2年青光眼濾過術(shù)后發(fā)生淺前房41眼進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例采集至大同市第三人民醫(yī)院200801-201001期間連續(xù)收治的青光眼住院小梁切除術(shù)患者，共244例256眼。年齡25～86歲，平均56.3歲；單眼232例，雙眼12例；男性87例，女性169例；急性閉角型青光眼186眼，慢性閉角型青光眼38眼，開角型青光眼18眼，繼發(fā)性青光眼14眼。均為首次手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

所有病例術(shù)前均使用降眼壓藥物，使眼壓控制在4.00kPa以下。全部手術(shù)在顯微鏡下完成。手術(shù)在0.5％奧布卡因點(diǎn)眼液點(diǎn)3次后進(jìn)行，做以角膜緣為基底球結(jié)膜瓣，瓣下做以角膜緣為基底的4mm×5mm大小、1/2～2/3鞏膜厚度的梯形鞏膜瓣，在瓣下切除1mm×4mm的小梁組織，做虹膜根切，恢復(fù)虹膜，鞏膜瓣復(fù)位，10-0線縫合鞏膜瓣2針，10-0線縫合球結(jié)膜2針。下方穹窿部球結(jié)膜下注射慶大霉素注射液2萬u和地塞米松注射液2mg，單眼墊，四頭帶包扎。

1.3 淺前房分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Spaeth分級(jí)法［2］分為3度：淺Ⅰ度為中央前房形成，周邊虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸；淺Ⅱ度為除瞳孔區(qū)的晶狀體前囊未與角膜接觸外，其余整個(gè)虹膜面均與內(nèi)皮相貼；淺Ⅲ度為前房消失，整個(gè)虹膜面及晶狀體前囊均與角膜內(nèi)皮相貼。

2 結(jié)果

本組256眼發(fā)生淺前房41眼，發(fā)生率為16.02％。其中淺Ⅰ度29眼，淺Ⅱ度10眼，淺Ⅲ度2眼；房水濾過過強(qiáng)29眼，結(jié)膜瓣滲漏6眼，脈絡(luò)膜脫離4眼，惡性青光眼2眼；手術(shù)治療4眼，其余37眼保守治療。手術(shù)4眼中2眼行球結(jié)膜修補(bǔ)，1眼行鞏膜瓣修補(bǔ)，1眼睫狀環(huán)阻塞性青光眼行前房成形術(shù)兩次失敗后行晶狀體囊外摘除后植入人工晶體。

3 討論

術(shù)后淺前房和無前房是濾過手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一［3］，這種并發(fā)癥將導(dǎo)致一系列眼部病理性改變、手術(shù)失敗、甚至失明。青光眼濾過術(shù)后1～2d前房略淺是正常情況，我們判定淺前房的標(biāo)準(zhǔn)是從術(shù)后第1d起未形成正常深度的前房或前房形成后又變淺或消失者診斷為術(shù)后淺前房。淺前房發(fā)生的原因：

1）房水引流過暢本組發(fā)生淺前房29眼，占到淺前房總數(shù)的70.73％，淺前房多為Ⅰ度到Ⅱ度，術(shù)后表現(xiàn)為術(shù)眼濾過泡彌散而明顯隆起、濾過泡大而透明有時(shí)還表現(xiàn)為濾過泡周邊球結(jié)膜水腫或球結(jié)膜下積水。常因小梁切除面積過大、鞏膜瓣太薄、鞏膜瓣破損、鞏膜瓣太小、縫線結(jié)扎太松而導(dǎo)致房水排出阻力減少、排出量增加。Kolker也認(rèn)為小梁切除術(shù)其切除面積（1.0～1.5）mm×3mm大小足以引流全部房水［4］。本研究中我們切除小梁面積（1～3）mm×4mm。我們的經(jīng)驗(yàn)是在小梁切除時(shí)，要布局好所切除小梁組織與鞏膜瓣的位置關(guān)系，盡量放在鞏膜瓣中央，不要偏向哪個(gè)邊緣；如有上述現(xiàn)象發(fā)生，最好在偏向的一方鞏膜瓣與角膜緣相接處縫合1針。如果在術(shù)中鞏膜瓣過度牽拉或撕裂，一定要將撕裂處鞏膜縫合，必要時(shí)使用可調(diào)縫線縫合。如果發(fā)生術(shù)后淺前房，眼部點(diǎn)用復(fù)方托吡卡胺眼液與阿托品眼用凝膠及復(fù)方妥布霉素眼液，待瞳孔散大后，眼瞼上小棉枕膠帶固定，單眼墊或雙眼墊加壓包扎，配合高滲制劑、糖皮質(zhì)激素、碳酸酐酶抑制劑全身用藥。本組29例經(jīng)上述處理后5d內(nèi)27例前房都得到恢復(fù)，其余2例經(jīng)探查縫合鞏膜瓣，前房穿刺口注入消毒氣泡后前房恢復(fù)。

2）結(jié)膜瓣滲漏結(jié)膜瓣在青光眼術(shù)中術(shù)后所起的作用不容忽視，球結(jié)膜在青光眼濾過術(shù)后起到一個(gè)外層保護(hù)作用，有部分房水通過小梁切口、鞏膜瓣下流出到球結(jié)膜下形成濾過泡，如果由于術(shù)中局部注射麻醉藥物、上直肌縫線、過度牽拉球結(jié)膜、縫合球結(jié)膜時(shí)未掛深層組織致使術(shù)后球結(jié)膜不完整或愈合不良，從而導(dǎo)致房水失去濾過屏障保護(hù)、房水滲漏，造成淺前房［5］。本組發(fā)生結(jié)膜瓣滲漏6眼，均使用熒光素染色證實(shí)，5例通過點(diǎn)用復(fù)方妥布霉素眼膏加壓包扎后在術(shù)后5d內(nèi)恢復(fù)前房，1例經(jīng)包扎后依然恢復(fù)不良，分析其原因是縫合球結(jié)膜時(shí)未帶淺層角膜緣組織，造成術(shù)后球結(jié)膜收縮后退，術(shù)后第4d重新做球結(jié)膜縫合后前房恢復(fù)。所以在術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)球結(jié)膜，球結(jié)膜的完整與否關(guān)系到手術(shù)的成敗。

3）脈絡(luò)膜脫離脈絡(luò)膜脫離常常是在術(shù)中突然降低眼壓引起，通常認(rèn)為與術(shù)前高眼壓、高齡及血管硬化等因素有關(guān)。一般除非晶體和角膜內(nèi)皮發(fā)生直接接觸，否則，應(yīng)一律先行保守治療［6］。本組4例有3例用直接眼底鏡檢查可確診，4例都經(jīng)眼部B超確認(rèn)，處理辦法都經(jīng)散瞳、高滲制劑、糖皮質(zhì)激素治療，在術(shù)后5d內(nèi)前房恢復(fù)，我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前眼壓最好控制在4.0kPa以下，如果術(shù)前眼壓控制不滿意，可在術(shù)前半小時(shí)靜滴20％甘露醇注射液250mL，并可在術(shù)中采用球后麻醉、手術(shù)開始時(shí)前房穿刺、在術(shù)中切穿鞏膜時(shí)要讓房水緩慢流出、手術(shù)中采用可調(diào)縫線、術(shù)畢時(shí)輕壓鞏膜瓣處讓前房良好形成。

4）惡性青光眼本組2眼術(shù)后前房消失合并眼壓高，提示房水向后積聚于玻璃體內(nèi)，兩例均給以散瞳、糖皮質(zhì)激素、高滲制劑，其中1例瞳孔在術(shù)后第3d散開到6min時(shí)前房恢復(fù)，眼壓下降到正常水平，眼部角膜水腫癥狀明顯改善，另1例經(jīng)保守治療后3d淺前房Ⅲ度未改善，行前房成形術(shù)，前房?jī)?nèi)注入消毒氣泡，3d后前房又消失，再次行前房成形術(shù)，前房注入愛維并行玻璃體水囊抽吸，術(shù)后4d前房再次消失，再次行晶體囊外摘除加人工晶體植入術(shù)，術(shù)后前房維持好。

綜上訴述，青光眼小梁切除術(shù)后淺前房的常見原因?yàn)榉克疄V過過強(qiáng)、結(jié)膜瓣滲漏、脈絡(luò)膜脫離，大多患者都可以通過保守治療治愈，必要時(shí)采取手術(shù)治療。

［1］葛堅(jiān).眼科學(xué)［M］.北京：高等教育出版社，2004.

［2］周文炳.臨床青光眼［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.

［3］李美玉.青光眼學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

［4］kolker A E，Hetherington J.Beckershaffer’s Diagnosis and Therapy of the Glaucomas［M］.5th ed.Louis：Moshy，1983.

［5］汪軍，陳虹，張舒心.青光眼濾過術(shù)后淺前房的臨床探討［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2004，22（5）：374-377.

［6］高巖，姜巖，蔣麗.濾過性術(shù)后脈絡(luò)膜脫離臨床分析［J］.臨床眼科雜志，2004，12（5）：441-442.

〔責(zé)任編輯 楊德兵〕

The Clinical Analysis of Shallow Anterior Chamber after the Glaucoma Filtering Surgery

GONG Jian-ji
（The No.3 Hospital of Datong，Datong Shanxi，037008）

ObjectiveAnalyze the causes and treatment of shallow anterior chamber after the glaucoma filtering surgery.MethodsThe glaucoma patients accepted by the hospital from 201001 to 201201 were performed the glaucoma filtering operation.After the surgery，the causes and treatment were analyzed retrospectively.Results41 cases of shallow anterior chamber in 256 cases，16.2％；shallow anterior chamber happens one or six days after the surgery.29 cases with Aqueous humor over-filtering，six cases with conjunctival flap leakage，4 cases with choroidal detachment，2 cases with malignant glaucoma，4 cases being operated，37 cases with conservative treatment.ConclusionsCommon causes of shallow anterior chamber are as follows：Aqueous humor over-filtering，conjunctival flap leakage and choroidal detachment.Most patients could be healed with conservative treatment and if necessary a surgical treatment could be applied.

glaucoma；trabecula resection；shallow anterior chamber

R779.6

A

1674-0874（2012）06-0040-02

2012-05-24

弓劍戟（1969-），男，山西原平人，副主任醫(yī)師，研究方向：青光眼。