試論通腑法在老年肺炎中的應(yīng)用*

張 瓊 錢義明

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院·200437）

老年肺炎是呼吸系統(tǒng)常見病，主要指老年人因細(xì)菌、病毒、支原體等各種病原微生物和原蟲引起的感染性肺部疾病，其中，以細(xì)菌性肺炎尤為多見。隨著現(xiàn)今抗生素的發(fā)展，由于濫用抗生素及耐藥性的產(chǎn)生，及其肝腎毒性等副作用，老年細(xì)菌性肺炎發(fā)病率、病死率居高不下，已成為呼吸系統(tǒng)疾病治療的棘手問題之一。然而，本人根據(jù)中醫(yī)肺與大腸相表里的理論，辨證論治老年肺炎，兼以通腑治療，肺腸同治，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)老年細(xì)菌性肺炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年細(xì)菌性肺炎屬風(fēng)溫肺熱病，是感受風(fēng)熱病邪引起的以發(fā)熱、咳嗽、咯痰、舌紅苔白或黃、脈數(shù)為主癥的急性外感熱病。其總的病機(jī)是以正氣不足為發(fā)病基礎(chǔ)，熱毒損肺為發(fā)病和進(jìn)展的關(guān)鍵。正氣不足指衰老宿疾，積損正氣，肺衛(wèi)不固，常兼痰瘀積蓄而傷正；熱毒損肺指熱毒襲肺，生痰釀毒聚瘀，傷津耗氣，損肺之體用。正氣虧虛、熱毒損肺兩者相互影響，這可能是老年患者病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)隱匿、病情嚴(yán)重、恢復(fù)緩慢、預(yù)后差等主要原因。

2 立法依據(jù)

2.1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)“肺與大腸相表里”的認(rèn)識(shí)

肺屬臟，大腸屬腑。肺居上，大腸居下?！鹅`樞》云：“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之府”、“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”、“大腸手陽明之脈，……下入缺盆，絡(luò)肺下膈，屬大腸”。可見，肺與大腸通過經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬，互為表里，上下相應(yīng)。肺主氣，司呼吸，肺氣的宣發(fā)肅降，有助于大腸傳導(dǎo)功能的發(fā)揮；大腸傳導(dǎo)功能正常，則有助于肺的宣發(fā)肅降。若肺氣壅塞不降，則影響大腸傳化之功，濁氣填塞中焦，出現(xiàn)大便干結(jié)或不爽、腹脹、納差等癥；反之若腑氣不通，濁氣上逆乘于肺，則會(huì)加劇肺氣之壅塞，表現(xiàn)為痰、咳、喘等癥狀難以緩解，形成惡性循環(huán)。此時(shí)獨(dú)治肺難斷其源，應(yīng)肺腸同治，上宣下通，因勢(shì)利導(dǎo)，腑通邪去而肺氣自復(fù)。如《金匱要略》中皂莢丸，厚樸大黃湯等方，在治療咳喘病時(shí)加入皂莢，大黃等通下之藥，可見自古已有肺系病以通腑法論治的見解[1]。

2.2 “肺與大腸相表里”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：肺與大腸不僅在經(jīng)絡(luò),臟腑等方面互相聯(lián)系,且在胚胎學(xué),解剖學(xué),免疫學(xué)上也互相關(guān)聯(lián),且在疾病發(fā)展變化過程中互相影響[2]。從胚胎發(fā)育的角度，肺、氣管由腸的前腸發(fā)展而來，呼吸道上皮和腺體由原腸內(nèi)胚層分化而成[3]。肺、氣管與腸的結(jié)構(gòu)來源是相同，這可能成為肺與大腸相表里這一理論的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。從公共粘膜免疫系統(tǒng)來看，胃腸道和呼吸道的黏膜二者都是組成公共黏膜免疫系統(tǒng)的一部分，當(dāng)一處黏膜發(fā)生病變時(shí)，可以通過黏膜免疫途徑影響到另一處[4]。還有，近些年研究認(rèn)為肺與大腸在生理上的相互關(guān)聯(lián)是通過神經(jīng)、體液、激素等對(duì)肺和大腸的調(diào)節(jié)作用實(shí)現(xiàn)的等等[5]。這些研究證明肺與大腸相表里是客觀存在的，有其理論基礎(chǔ)。

2.3 老年肺炎特征

老年性肺炎除了會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰，氣喘，胸悶等常見肺部癥狀外，經(jīng)常會(huì)伴有大便秘結(jié)等表現(xiàn)。究其原因，一方面老年人身體各方面機(jī)能衰退，胃腸道蠕動(dòng)減弱，多有大便不暢的宿疾，另一方面，老年人多合并一些基礎(chǔ)疾病，或長(zhǎng)期臥床，或活動(dòng)不便等各種因素易出現(xiàn)大便干結(jié)，便秘等腸腑功能紊亂癥狀。有資料統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)老年便秘發(fā)生率為15%～30%，老年人發(fā)病率比青壯年高2～3倍。陳海龍[6]等發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的排便障礙，會(huì)導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位，引發(fā)腸外器官感染，而且引發(fā)肺感染的幾率最高。

3 臨床運(yùn)用

3.1 初期治療

3.1.1 清肺通腑法 多運(yùn)用于肺胃熱盛證，臨證多見患者身熱，口渴多飲，咳喘，氣急，心煩懊擾，胸痛，咳痰黃稠，甚則痰中帶血，腹?jié)M，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)等。此時(shí)用清肺通腑法，既除肺之無形熱邪，又清已傳胃腸之邪熱，促進(jìn)肺熱從大便而去。肺熱得除，腑氣得通，熱、咳、痰、喘諸癥頓挫，病勢(shì)趨于和緩。臨床上常以麻杏石甘湯加承氣湯類治療，適當(dāng)酌情可加入清肺熱藥，如黃芩、梔子、石膏之類，或以桑白皮湯加入生大黃、芒硝等苦寒瀉下之品，清下并用，加強(qiáng)清熱之效。由于老年患者多正氣不足，脾胃虛弱，臨床用藥時(shí)切忌用藥過于峻猛，以免誤傷正氣，損傷脾胃，加重病情。

3.1.2 宣肺通腑法 多運(yùn)用于熱在肺衛(wèi)證，臨證多見患者咳嗽頻劇，咽痛，咳痰，大便秘結(jié)，同時(shí)伴有發(fā)熱惡寒、頭痛等表證。其中，宣肺法依外感六淫邪氣不同而異。宣解常選麻黃、蘇葉、桑葉等；宣清常選銀花、菊花、葦根、前胡等；宣化常選香薷、青蒿、杏仁、白豆蔻等。此時(shí)通腑注意立足于“通”而不是“攻”。故治療上可酌情選用調(diào)暢腸腑氣機(jī)藥物，如厚樸，枳殼，桔梗，陳皮等，注重保持腸腑功能疏通，使邪有出路，肺氣宣肅，則咳止，痰祛，熱清。

3.1.3 瀉肺通腑法 多運(yùn)用于痰熱壅肺證，臨證多見患者身熱煩渴，咳喘哮鳴，氣促，胸脘憋悶，咳黃痰多，或痰中帶血，腹部膨滿，大便秘結(jié)或不爽，舌紅，苔黃膩，脈象滑數(shù)等證，此時(shí)運(yùn)用通腑瀉肺法，通下糟粕，疏理肺氣，則不僅可使大腸通降之性順達(dá)，肺之痰熱隨之而瀉，壅遏之肺氣亦隨之而平。臨床病勢(shì)較輕緩者可用清氣化痰丸、小陷胸湯合大黃、芒硝等瀉下之品。若實(shí)熱老痰兼陽明腑實(shí)之危重急癥，則可予礞石滾痰丸與承氣湯類合用，以加強(qiáng)峻下痰火之功。朱丹溪云“善治痰者，不治痰治氣，而且老年患者多有脾胃虛弱，失于健運(yùn)，易蘊(yùn)濕釀痰，故臨床用藥適當(dāng)加用調(diào)暢氣機(jī)之品，如：陳皮，厚樸，砂仁等。同時(shí)，鑒于老年患者年高體弱，臨床運(yùn)用瀉肺通腑法時(shí)宜終病即止，一旦臨床癥狀有所緩解，即調(diào)整藥物及用量，及時(shí)注重培護(hù)脾胃之氣，以防損傷后天之本，變生他證。

3.2 中，后期治療

3.2.1 潤(rùn)肺通腑法 多運(yùn)用于疾病中后期，肺陰虧損證，臨證多見身熱減退，或午后潮熱，干咳少痰而粘，口干渴，胃納差，便秘或大便干結(jié)，舌紅，苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)等證。此期運(yùn)用潤(rùn)肺通腑法，既可養(yǎng)陰潤(rùn)肺，補(bǔ)肺之不足，固護(hù)正氣，又可蕩滌腸腑郁熱，使熱從大便除，從而清泄肺之虛熱或余熱。臨床常用沙參麥冬湯或竹葉石膏湯合潤(rùn)腸通便之藥治療，如：郁李仁，麻子仁，火麻仁，瓜蔞仁等。此時(shí)通腑以“潤(rùn)”為主，若不得其法，強(qiáng)攻下之則更耗液傷津，加重病情。而且，運(yùn)用潤(rùn)肺通腑法時(shí)可適當(dāng)選用清補(bǔ)腎陰之品，此乃“金水相生”之意，如：生地，山萸肉，知母等，但切勿運(yùn)用厚味滋膩補(bǔ)腎之品，如：熟地，龜板，阿膠等，以防止“閉門留蔻”，使病情時(shí)有反復(fù)，遷延難愈。

3.2.2 益氣通腑法 多運(yùn)用于后期肺氣虧虛證，臨證多見咳嗽乏力，少痰，懶言少語，神疲自汗，納少，腹?jié)M，大便不暢或便秘，舌淡，苔薄，脈細(xì)弱等證。老年患者本已正氣不足，加之久病必耗其肺氣，氣虛則腸道推動(dòng)無力，糟粕易在腸腑積聚，痰瘀毒邪難除，故在疾病后期治療應(yīng)運(yùn)用益氣通腑之法，臨床常用補(bǔ)肺湯合新加黃龍湯類，或酌情加用補(bǔ)益肺氣之品，如：蛤蚧，黨參，白術(shù)，茯苓等，既可補(bǔ)肺氣之不足，又能益氣通便，使痰瘀毒邪有可出之路。同時(shí)，老年患者脾胃功能已衰退，調(diào)補(bǔ)肺氣之時(shí)，注重益氣健脾，既取其“培土生金”之意，又固護(hù)老年人的正氣，使其正氣旺盛，利于邪祛，且防邪復(fù)犯。而且，補(bǔ)氣之時(shí)善用行氣之藥，既可使藥到病所，直中要處，又合“補(bǔ)而不壅滯”之意。

3.2.3 活血通腑法 多運(yùn)用于后期瘀毒內(nèi)陷證，臨證多見神志欠清，咳嗽咳痰，皮膚黏膜可見少許瘀斑瘀點(diǎn)，納差，腹脹，大便秘結(jié)，舌暗紅，苔少黃，脈澀等證。老年患者病程日久，久病入絡(luò)，必傷其氣血，臨床易出現(xiàn)氣虛血瘀或氣滯血瘀證，致瘀毒之邪難除，病情危重且易反復(fù)。有實(shí)驗(yàn)表明老年肺炎患者后期多出現(xiàn)微循環(huán)障礙表現(xiàn)，故此時(shí)治以清肺化痰，活血通腑，臨證選用麻杏石甘湯，或桑白皮湯等加用活血化瘀通腑之品，如：生大黃，虎杖，郁金，赤芍等。中醫(yī)認(rèn)為無形之熱易附于有形之瘀血，并相互搏結(jié)，使邪熱稽留不退，瘀血久踞不散，即所謂“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”，故用活血通腑法更利于清熱。而且，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，丹參，虎杖，川芎，赤芍等活血化瘀藥及大黃，瓜蔞仁，萊菔子等瀉下通腑藥具有抗感染，改善微循環(huán)，抗自由基，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力等作用[7]。

4 總結(jié)

“肺與大腸相表里理論”是中醫(yī)臟腑相關(guān)理論的的重要組成部分，揭示了人體臟腑之間相互作用，相互影響的關(guān)系，有利于臨床從整體角度來辨證論治老年肺炎?，F(xiàn)代研究表明，通腑不僅可使胃腸蠕動(dòng)增加，排除腸道的病原體及其毒素和各種腸源性有害物質(zhì)，機(jī)體代謝產(chǎn)物排出體外，促進(jìn)機(jī)體代謝，改善微循環(huán)，促進(jìn)病灶清除，而且還可通過降低內(nèi)毒素對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞，PLT等靶細(xì)胞的刺激作用，使細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)造成的損傷易于控制[8]。針對(duì)于老年肺炎患者的臨床特征，多兼有大便干結(jié)或便秘等，初期實(shí)證用通腑法，以峻下為主，此所謂肺實(shí)瀉大腸，釜底抽薪正是速逐病邪，挫敗病勢(shì)，縮短病程的關(guān)鍵。并且，根據(jù)臨床辨證的不同，分別配以宣肺，清肺，瀉肺不同的方法以治之，然鑒于老年患者脾胃功能本虛，瀉下之力不宜過猛，以大便通利，糞質(zhì)稍稀不成形為度，日行1～2次為宜，中病即止；對(duì)于中后期虛實(shí)夾雜證，亦可運(yùn)用通腑法，有“下之為補(bǔ)”之說。臨證注意攻補(bǔ)兼施，靈活運(yùn)用。值得注意的是，中后期用通腑法，應(yīng)以潤(rùn)下，緩下為主，并注重補(bǔ)肺氣，保胃氣，護(hù)正氣，祛邪氣。

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