預(yù)見性護(hù)理程序在心胸外科病人圍手術(shù)期壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用

劉新鳳 張亞超 張立紅

手術(shù)病人是院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群［1］，一旦發(fā)生壓瘡，不僅增加了護(hù)士的工作量，而且發(fā)生壓瘡之后引起的治療費(fèi)用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于預(yù)防費(fèi)用，易導(dǎo)致家屬的不滿甚至引起護(hù)理糾紛。我科從2009年開始實(shí)施壓瘡預(yù)見性護(hù)理即超前護(hù)理［2］，對圍手術(shù)期病人進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)評估，預(yù)料可能發(fā)生的潛在問題，作出準(zhǔn)確的護(hù)理判斷，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，有效地控制圍手術(shù)期病人壓瘡的發(fā)生率，從而有效地降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1～12月心胸外科手術(shù)病人252例設(shè)為對照組，其中男150例，女102例。年齡6個(gè)月～76歲。2009年1～12月心胸外科手術(shù)病人320例設(shè)為觀察組，其中男180例，女140例。年齡6個(gè)月～74歲。疾病種類包括:食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、肺大泡、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病。兩組病人在性別、年齡、病情程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組入院后采用心胸外科常規(guī)護(hù)理措施。觀察組除接受常規(guī)護(hù)理外，應(yīng)用美國健康政策與研究機(jī)構(gòu)推薦的諾頓壓瘡評分量表及根據(jù)?？铺攸c(diǎn)制定的評估項(xiàng)目進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)評估，預(yù)見性實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施。

2 預(yù)見性護(hù)理程序

2.1 動(dòng)態(tài)評估

2.1.1 入院評估 應(yīng)用諾頓評分量表進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評估，若評分小于14分，則病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。

2.1.2 手術(shù)前評估 根據(jù)?？铺攸c(diǎn)對病人體重、麻醉方式、相關(guān)血液化驗(yàn)指標(biāo)、有無明顯骨骼畸形4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評估。

2.1.3 手術(shù)后評估 應(yīng)用諾頓評分量表各項(xiàng)加?？圃u估項(xiàng)目進(jìn)行評估:有無呼吸機(jī)輔助呼吸、氣管插管、面罩給氧、持續(xù)血壓監(jiān)測、引流管，術(shù)后體位的要求，還有體溫的改變、循環(huán)不穩(wěn)定、腎功能不全、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等因素均與壓瘡的高度風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，特別是低血壓更值得警惕［3］。

2.2 預(yù)見性護(hù)理干預(yù)

2.2.1 入院后壓瘡預(yù)防護(hù)理干預(yù) 術(shù)前觀察組病人諾頓量表評分小于14分共15例，占4.69%，分別為風(fēng)濕性心臟病10例，均為心功能Ⅳ的病人，輕微活動(dòng)既出現(xiàn)心慌、氣短，需絕對臥床;食管癌3例，為不能進(jìn)食，呈惡病質(zhì);肺癌2例，為反復(fù)咳血、活動(dòng)嚴(yán)重受限病人。護(hù)理干預(yù):護(hù)士首先與病人及其家屬對發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行共同評估，使其了解壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識，讓病人與家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理。應(yīng)用氣墊床，每班要檢查氣墊床的充氣情況，并根據(jù)病人的體重調(diào)整充氣程度。定時(shí)翻身，或側(cè)臥位呈30°角，皮膚受壓處和骨隆突處貼減壓貼或保護(hù)貼膜或給予賽膚潤等皮膚保護(hù)噴劑，以減輕皮膚壓力和摩擦力，搬運(yùn)病人時(shí)可通過提起床單來抬高病人以減少摩擦。

2.2.2 手術(shù)過程中壓瘡預(yù)防護(hù)理干預(yù)措施 對觀察組術(shù)前評估體重≤標(biāo)準(zhǔn)體重20%的3例、全麻體外循環(huán)手術(shù)200例、貧血1例病人術(shù)中給予皮膚受壓部位貼減壓貼膜，可有效緩解受壓皮膚壓力;對非體外全麻手術(shù)116例給予術(shù)中皮膚受壓部位及骨隆突明顯部位貼康惠爾透明貼膜保護(hù)，既經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，又可確保術(shù)中皮膚安全。病房護(hù)士與手術(shù)室接診護(hù)士嚴(yán)格交接班，防控手術(shù)過程中病人皮膚出現(xiàn)壓瘡。

2.2.3 手術(shù)后壓瘡預(yù)防護(hù)理干預(yù)措施 術(shù)后3 d是病人壓瘡的高發(fā)時(shí)段，皮膚潮濕、感覺知覺變化和移動(dòng)、摩擦力和剪切力是引發(fā)壓瘡的高危因素［4］，因此護(hù)理人員應(yīng)對病人進(jìn)行全面評估，實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)措施。

2.2.3.1 手術(shù)完畢病人回病房后接診護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格檢查全身皮膚情況，準(zhǔn)確記錄，如發(fā)現(xiàn)皮膚異常，及時(shí)采取措施。

2.2.3.2 不能下床活動(dòng)期間應(yīng)用氣墊床，骶尾部及骨隆突處貼減壓貼或皮膚保護(hù)貼膜，病情允許盡量間斷給予側(cè)臥位30°角，減輕皮膚壓力，需半臥位的病人抬高床頭盡量不超過30°，同時(shí)給予抬高床尾，使病人屈髖30°，這樣可防止身體下滑并擴(kuò)大身體支持面，防止剪切力的損害。

2.2.3.3 持續(xù)血壓監(jiān)測的病人，血壓計(jì)袖帶不要直接接觸皮膚，在與皮膚接觸處墊小毛巾或棉質(zhì)軟布，預(yù)防血壓計(jì)袖帶長期綁在肢體處引起的皮膚損傷。

2.2.3.4 持續(xù)面罩吸氧的病人，面部給予保護(hù)膜貼敷，預(yù)防面罩造成的面部皮膚壓瘡。

2.2.3.5 四肢活動(dòng)受限的病人給予四肢帶腕圈。

2.2.3.6 帶尿管病人注意保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥，尿管固定皮膚處采取高舉平臺固定法，預(yù)防管道固定不當(dāng)造成的皮膚壓瘡;大小便失禁的病人會(huì)陰部給予賽膚潤噴劑或皮膚保護(hù)膜噴劑，預(yù)防潮濕造成的皮膚潰瘍。

2.2.3.7 妥善固定胃管、引流管、心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線等管道和線路，應(yīng)使用低敏膠布，采用無張力固定，防止管道和線路長期壓迫一處皮膚，應(yīng)定時(shí)檢查、調(diào)整管道和線路固定位置，防控管道和線路壓迫引起的皮膚壓瘡。每小時(shí)檢查氣管插管位置是否正確，固定是否妥當(dāng)，以預(yù)防壓瘡性口炎。

2.2.3.8 24 h給予更換心電監(jiān)護(hù)電極片位置，預(yù)防電極片造成的皮膚破損。

2.2.3.9 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)用藥，維持生命體征穩(wěn)定，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，盡可能降低壓瘡潛在危險(xiǎn)因素。

3 結(jié)果

對照組病人發(fā)生壓瘡10例，發(fā)生率為3.97%，其中術(shù)前出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡2例，術(shù)中出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡2例、Ⅱ期壓瘡1例，術(shù)后出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡2例、Ⅱ期壓瘡3例;觀察組病人無壓瘡發(fā)生。

4 討論

4.1 強(qiáng)調(diào)預(yù)防重于治療的壓瘡護(hù)理理念 從評估風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)、化解風(fēng)險(xiǎn)、防范風(fēng)險(xiǎn)的角度展開壓瘡護(hù)理實(shí)踐。要實(shí)現(xiàn)壓瘡前瞻性管理和全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控［5］。

4.2 使用評估量表結(jié)合?？凭唧w情況科學(xué)實(shí)施動(dòng)態(tài)評估制定個(gè)體化預(yù)防措施是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，對照組1例31歲女性先天性心臟病手術(shù)病人術(shù)前查血紅蛋白為108 g/L，術(shù)中出現(xiàn)Ⅱ期壓瘡。觀察組1例18歲女性先天性心臟病病人入院時(shí)血紅蛋白為90 g/L，通過輸血、營養(yǎng)支持術(shù)前血紅蛋白升至106 g/L，術(shù)中給予受壓皮膚及骨隆突部位貼減壓貼膜，術(shù)后應(yīng)用氣墊床，骨隆突及引流管周圍皮膚使用賽膚潤噴劑，通過采取個(gè)體化預(yù)防措施，患者未發(fā)生壓瘡。

4.3 正確認(rèn)識壓瘡危險(xiǎn)部位 除骨突出部以外，需要特別關(guān)注的危險(xiǎn)部位還應(yīng)包括電極片造成的皮膚破損，血壓袖帶形成皮膚受損，引流管、導(dǎo)聯(lián)線的壓迫性潰瘍以及氣管插管導(dǎo)致的壓瘡性口炎［3］。對照組1例病人因持續(xù)血壓監(jiān)測，袖帶長時(shí)間捆綁造成Ⅱ期壓瘡。1例先心病患兒因電極片2 d未更換部位造成局部皮膚破潰。觀察組病人通過采取每24 h更換電極片位置，在血壓計(jì)袖帶與皮膚接觸處墊小毛巾或棉質(zhì)軟布，采取有效措施預(yù)防各種管道對皮膚的壓傷，確保了本組病人皮膚完好無壓瘡。

實(shí)施預(yù)見性護(hù)理程序進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)評估，對病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)進(jìn)行三級質(zhì)控，預(yù)見性實(shí)施相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，有效的控制了壓瘡的發(fā)生率，降低和控制了護(hù)患糾紛的幾率，提升了病人及家屬對護(hù)理工作的滿意率。

預(yù)見性護(hù)理是護(hù)士有目標(biāo)的、有預(yù)見性地為護(hù)理對象提供最優(yōu)質(zhì)服務(wù)的科學(xué)工作方法，遵循先預(yù)防、后治療的原則，可消除護(hù)理不良事件的隱患或一旦發(fā)生及時(shí)給予正確而有效的治療［6］。

［1］謝小燕，劉雪琴，徐世元.外科術(shù)后病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素分析［J］.解放軍護(hù)理雜志，2006，23(5):46.

［2］溫秀英，焦海英.預(yù)見性護(hù)理在急性腦出血病人中的臨床應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)急癥雜志，2006，1(3):20 －21.

［3］畢紅月，王欣然，韓斌如.ICU壓瘡高危病人的預(yù)防［J］.護(hù)理研究，2010，24(4):1086.

［4］王久峰，王欣然，岳 鵬.外科病人圍術(shù)期壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及其危險(xiǎn)因素分析［J］.護(hù)理研究，2009，23(3):590.

［5］王翠玲.壓瘡護(hù)理中存在的誤區(qū)及對策［J］.護(hù)理研究，2009，23(5C):1375－1376.

［6］李素芳，呂元紅，段偉莉.危重癥新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的預(yù)見性護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(13):38，40.