胸膜腔積液360例

趙玉娟，桑艷芳

(菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校,山東 菏澤 274030)

胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙，正常情況下有少量液體，在呼吸運動中起潤滑作用，胸膜腔和其中的液體并非處于靜止狀態(tài)，在每一次的呼吸周期中胸膜腔形狀和壓力都有很大變化，使得腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動態(tài)平衡。任何因素打破這種平衡即產(chǎn)生胸腔積液。近年來，胸腔積液患者有增多趨勢，其病因構(gòu)成比也呈現(xiàn)出多樣化特點?；仡櫺苑治?60胸腔積液住院患者的臨床資料，探討胸腔積液的病因和診斷?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 胸腔積液360其中男260例，女100例；年齡13～79歲平均46.2歲。良性胸腔積液256例，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、胸水及血清學(xué)實驗室檢驗、影像學(xué)檢查、胸膜活檢和臨床治療好轉(zhuǎn)而確診。其中結(jié)核性200例(78.1%），心功能不全10例（3.9%），肝硬化6例（2.3%），結(jié)締組織病8例（3.1%），膿胸6例（2.3%），外傷26例（10.1%）。惡性胸水104例(28.9%），期中86例通過胸水脫落細胞學(xué)、胸膜活檢、纖維支氣管鏡活檢、淋巴結(jié)活檢及術(shù)后病理學(xué)檢查確診，另外18例是通過臨床表現(xiàn)、腫瘤相關(guān)抗原、影像學(xué)檢查，或抗癆、抗炎等藥物治療無效而高度可疑，但無細胞學(xué)依據(jù)。惡性胸水中多為腫瘤侵及胸膜或胸膜轉(zhuǎn)移，其中原發(fā)病為肺癌80例（76.9%），乳腺癌6例（5.8%），惡性間皮瘤1例（0.9%），惡性淋巴瘤!例（0.9%），胃癌4例（3.8%），食管癌2例（1.9%），肝癌3例（2.9%），原發(fā)部位未明確6例（5.8），另有不明原因者1例（0.9%）。

1.2 臨床表現(xiàn) 結(jié)核性胸腔積液200例患者中，發(fā)熱180例（90%），咳嗽160例（80%），氣促151例（75.5%），盜汗96例（48%），胸痛102例（51%）。104例惡性胸腔積液患者中發(fā)熱30例（28.8%），咳嗽68例（65.4%），氣促76例（73.1%），盜汗16例（15.4%），胸痛50例（48.1%），消瘦88例（84.6%），痰血或咯血46例（44.2%），聲音嘶啞20例（19.2%）。

1.3 實驗室檢查 有320例患者進行了胸腔穿刺抽水做胸水常規(guī)和生化檢查，符合滲出液改變的280例（87.5%）；草黃色胸腔積液160例（57.1%）；血性胸腔積液106例（37.9%）；符合漏出液改變的40例（12.5%）。同時部分胸水及血清送檢癌胚抗原（CEA），乳酸脫氫酶（LDH）和胸水脫落細胞檢查。結(jié)果顯示，惡性胸水間皮細胞含量和血清CEA水平明顯高于良性者，且兩者有顯著差異，惡性胸水LDH與良性組無顯著差異。

1.4 影像學(xué)檢查 胸腔積液經(jīng)胸部X線透視或胸部平片首次發(fā)現(xiàn)300例（83.3%），胸部CT掃描首次發(fā)現(xiàn)40例（11.1%），胸部B超檢查首次發(fā)現(xiàn)10例（2.8%）。320例患者中，右側(cè)胸腔積液200例（55.6%），左側(cè)胸腔積液106例（29.4%），雙側(cè)胸腔積液38例（10.6%）。大量胸腔積液60例（16.7%），中量胸腔積液190例（52.8%），少量胸腔積液70例（19.4%），肺底及包裹性積液20例（5.6%）。

1.5 治療 結(jié)核性胸腔積液200例患者，均給以聯(lián)合抗癆藥物和激素治療，結(jié)合胸腔穿刺抽水（每周2-3次），92%以上患者兩周后臨床癥狀逐漸緩解，胸水大部分吸收或明顯吸收。惡性胸腔積液104例患者經(jīng)化療或胸腔穿刺時給以胸腔內(nèi)注射順鉑、絲裂霉素等藥物治療后，約30%患者胸水量減少，約20%患者出現(xiàn)胸水呈逐漸上升趨勢，其余患者無明顯變化。另外心功能不全、肝硬化等原因所致胸腔積液者，經(jīng)抗心衰及糾正低蛋白血癥等處理，胸水大部吸收或完全吸收。

2 討論

胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在腔隙。健康人胸膜腔的兩層胸膜之間被以薄層的漿液,此薄層潤滑性漿液的量保持穩(wěn)定,是由于胸膜毛細血管的體液滲出和胸膜小靜脈與淋巴管的再吸收之間取得動態(tài)平衡的原因[1]。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩,即可產(chǎn)生胸腔積液。引起胸腔積液的原因很多,本文胸腔積液的病因依次是:結(jié)核、惡性腫瘤、心功能不全、結(jié)締組織病、低蛋白血癥、外傷、病因不清。前兩位病因與國內(nèi)報道一致[2],其他病因國內(nèi)文獻報道差異較大,考慮與地區(qū)差別和不同級別醫(yī)院服務(wù)對象不同等因素有關(guān)。結(jié)核和腫瘤是導(dǎo)致胸腔積液的主要原因，能否盡快確診或鑒別兩病，是直接影響臨床治療和預(yù)后的關(guān)鍵。兩者胸腔積液間皮細胞含量和CEA水平有明顯差異，癌胚抗原(CEA)是近年來常用的腫瘤標志物，胸腔積液及血清CEA明顯增高對診斷惡性有重要的臨床意義，是鑒別良惡性胸腔積液的重要項目之一［3］。CEA是由內(nèi)胚層細胞分泌的一種糖蛋白，是癌細胞和胎兒細胞共用抗原，為胃腸道、呼吸道、泌尿道等惡性腫瘤疾病的腫瘤標志物，作為一種腫瘤相關(guān)抗原，其臨床應(yīng)用越來越廣泛。利用此法檢測簡單易行，是早期診斷、鑒別診斷良性和惡性胸腔積液的首選方法。

在惡性胸水中，以原發(fā)腫瘤以原發(fā)支氣管肺癌為最常見，其次是乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移、胸膜間皮細胞瘤、惡性淋巴瘤，另外，如食管、胃、肝臟等惡性轉(zhuǎn)移瘤亦不少見。在原發(fā)性支氣管肺癌所引起的惡性胸腔積液中以腺癌為多見，鱗癌、小細胞未分化癌較少見。胸腔積液是惡性腫瘤患者初診的常見癥狀，多數(shù)患者通過病史和體征可提示初步診斷，如老年患者無明顯原因出現(xiàn)迅速增長的胸腔積液，伴消瘦、胸痛而無感染表現(xiàn)，首先考慮惡性胸腔積液。X線檢查大量胸腔積液而縱隔移位不明顯時應(yīng)警惕，抽液呈血性為血性、抽液后可見肺內(nèi)腫塊、肺不張時應(yīng)及早進行胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤位置，對進一步確診有重要意義，應(yīng)列為這類患者檢查的常規(guī)檢查。其他胸腔積液病因如有明確的原發(fā)病存在,診斷和鑒別診斷比較容易,不需要做更多檢查。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1764.

[2]美朗曲措,范紅.多指標檢測胸腔積液鑒別診斷研究進展[J].四川醫(yī)學(xué),2009,30(1):144-146.

[3]胡仁靜.癌胚抗原在結(jié)核性和惡性胸腔積液中鑒別診斷的價值[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(24):3735.