PICC導(dǎo)管尖端位置與其并發(fā)癥關(guān)系的探討

高 玲

高玲:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

PICC導(dǎo)管是指經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、下肢隱靜脈(新生兒)等外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈導(dǎo)管［1］。因其留置時(shí)間長(zhǎng)，能夠安全地輸注刺激性藥，保護(hù)患者血管，減輕患者痛苦，可由護(hù)士操作等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用。但作為一種侵襲性操作及導(dǎo)管在血管內(nèi)的異物特性，PICC在臨床應(yīng)用中不可避免地發(fā)生各種并發(fā)癥，而導(dǎo)管到達(dá)部位不同也可引起相應(yīng)的并發(fā)癥。本文收集整理了2009年1月～2011年12月置入PICC 208例患者的數(shù)據(jù)，對(duì)導(dǎo)管尖端位置與其并發(fā)癥的關(guān)系進(jìn)行觀(guān)察總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 PICC置管患者208例，男142例，女66例。年齡42～83歲，平均年齡59.2歲。肺癌48例，乳腺癌32例，胃癌31例，腦梗死26例，矽肺16例，肝癌13例，血液病13例，食管癌12例，結(jié)腸癌11例，胰腺癌6例。患者均需要化療或長(zhǎng)期補(bǔ)液。

1.2 方法

1.2.1 材料 選用美國(guó)BD公司PICC導(dǎo)管(5 Fr或4 Fr)，克萊夫接頭。固定材料均用3 M公司生產(chǎn)的10 cm×12 cm的無(wú)菌貼膜覆蓋。

1.2.2 置管方法 患者取平臥位，外展手臂90°，穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至鎖骨頭下緣距離(右側(cè)加4 cm或左側(cè)加7 cm)為置管長(zhǎng)度［2］。患者均測(cè)量2次，取其平均值。建立無(wú)菌區(qū)，消毒皮膚，肝素鹽水預(yù)沖并修剪導(dǎo)管。實(shí)施穿刺，當(dāng)導(dǎo)管送至15～20 cm時(shí)，囑患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭并將下頜貼肩，導(dǎo)管到達(dá)預(yù)定長(zhǎng)度時(shí)，撤出外鞘、導(dǎo)絲，沖管并正壓封管，紗布覆蓋穿刺點(diǎn)上方，體外導(dǎo)管呈“S”型或用3 M貼膜固定。行胸部X線(xiàn)攝片確定導(dǎo)管位置。

1.2.3 導(dǎo)管尖端位置的確定 PICC導(dǎo)管是指由外周靜脈經(jīng)皮穿刺末端位于中心靜脈的導(dǎo)管，故PICC導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈的中下1/3、上腔靜脈與右心房交匯處上3～4 cm，不能進(jìn)入右心房或右心室［3］。于躍等［4］認(rèn)為導(dǎo)管末端的最適位置應(yīng)在上腔靜脈和右心房交界處。經(jīng)食管超聲確定上腔靜脈和右心房交界的位置在胸片上的投影是第6～7胸椎水平［3］。

1.2.4 評(píng)價(jià)方法 拍攝胸部X線(xiàn)片確定導(dǎo)管尖端位置。導(dǎo)管尖端到達(dá)第6胸椎間隙水平為最適置管深度;導(dǎo)管尖端位置在鎖骨靜脈或腋靜脈為異位;超過(guò)第6胸椎間隙水平為置入過(guò)深。觀(guān)察并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

208例患者中發(fā)生并發(fā)癥48例，其中靜脈炎24例，導(dǎo)管堵塞15例，血栓形成5例，心悸不適4例。導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈或腋靜脈時(shí)，發(fā)生靜脈炎13例，占6.25%，導(dǎo)管堵塞9例，占4.33%;血栓形成3例，占1.44%。

3 討論

PICC置管過(guò)程中很容易出現(xiàn)導(dǎo)管末端位置不當(dāng)。袁玲等［5］的研究表明，置管長(zhǎng)度過(guò)短、未到上腔靜脈容易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎;置管長(zhǎng)度過(guò)深，甚至可能插入右心房，引起患者胸悶、心悸，甚至心律失常。劉聿秀［6］研究發(fā)現(xiàn)，若PICC末端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無(wú)名靜脈，50%確診有靜脈血栓。因此，PICC導(dǎo)管末端位置正確與否對(duì)患者的生命安全及治療都有著非常重要的作用。

3.1 靜脈炎與PICC導(dǎo)管尖端位置的關(guān)系 有研究表明［2］，導(dǎo)管尖端位于非中心靜脈時(shí)，靜脈炎的發(fā)生率增高，而且從置管到發(fā)生并發(fā)癥的平均時(shí)間較短。主要是由于導(dǎo)管尖端對(duì)血管內(nèi)皮是一個(gè)異物刺激，長(zhǎng)期的異物刺激會(huì)使局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1，E2，靜脈壁通透性增加，白細(xì)胞浸潤(rùn)并產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生。同時(shí)，由于靜脈管腔直徑小，直接導(dǎo)致了血流量的減少，引起湍流，延長(zhǎng)了藥液與內(nèi)膜的接觸時(shí)間，增加了內(nèi)皮損傷的危險(xiǎn)。而在輸注高濃度藥物時(shí)，導(dǎo)致血漿滲透壓改變，血管內(nèi)皮細(xì)胞因脫水而變得粗糙，血細(xì)胞易聚集成血栓及藥物刺激局部靜脈，使靜脈痙攣收縮變硬，導(dǎo)致局部組織的缺血、缺氧、壞死，形成機(jī)械性靜脈炎。再者，由于置管困難，反復(fù)多次送管，加重血管內(nèi)膜損傷，易發(fā)生靜脈炎。本組PICC導(dǎo)管尖端位置不當(dāng)發(fā)生靜脈炎13例，主要原因?yàn)樽o(hù)士操作不熟練，反復(fù)穿刺、牽拉造成血管內(nèi)膜的損傷;導(dǎo)管固定不妥、肢體不當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，導(dǎo)致導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)內(nèi)外來(lái)回進(jìn)出，造成對(duì)穿刺點(diǎn)的刺激及導(dǎo)管在血管內(nèi)反復(fù)滑行，增加了導(dǎo)管與血管的機(jī)械性摩擦，引起機(jī)械性靜脈炎。另外，患者年老體弱，低蛋白或有水腫也是重要的因素之一。本組24例靜脈炎經(jīng)處理后均痊愈，繼續(xù)使用。

3.2 導(dǎo)管堵塞與PICC導(dǎo)管尖端位置的關(guān)系 PICC作為非自體組織的一種異物，前端同時(shí)會(huì)聚集血小板、白細(xì)胞及炎癥介質(zhì)等化學(xué)物質(zhì)，隨著留置時(shí)間延長(zhǎng)，血栓逐漸形成，堵塞導(dǎo)管［7］。特別是導(dǎo)管尖端置于鎖骨下靜脈或腋靜脈，導(dǎo)管尖端對(duì)血管壁上皮細(xì)胞造成機(jī)械性損傷，引起局部血管反應(yīng)性炎癥，使血管內(nèi)口周?chē)ㄐ纬啥鴮?dǎo)致管腔堵塞。同時(shí)沖管、封管方法不正確、不到位，輸注高黏度、大分子藥物未及時(shí)徹底沖管，用力咳嗽、排便，穿刺側(cè)肢體劇烈活動(dòng)等使上腔靜脈壓力增高致血液反流，都易導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。本組15例導(dǎo)管堵塞患者中，導(dǎo)管異位9例，導(dǎo)管置于最適位置與過(guò)深位置分別為4例和2例。經(jīng)溶栓處理，12例再通，3例失敗拔除導(dǎo)管。

3.3 血栓形成與PICC導(dǎo)管尖端位置的關(guān)系 血管損傷被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動(dòng)因素，穿刺置管時(shí)或?qū)Ч芗舛说漠愇痪梢l(fā)血管損傷。當(dāng)導(dǎo)管位于中心靜脈時(shí)，導(dǎo)管與中心靜脈管壁平行，輸注的液體可以被很快地稀釋?zhuān)冶苊饬撕脱鼙诘慕佑|，減少了血管內(nèi)膜的損傷。相反，當(dāng)導(dǎo)管位于非中心靜脈時(shí)，則加重內(nèi)皮損傷的危險(xiǎn)，尤其輸注刺激性藥物及黏稠藥物時(shí)血小板在內(nèi)皮損傷部位大量聚集形成血栓?；颊咝蠵ICC后，置管側(cè)上肢隨意性地自主活動(dòng)受限制，使其血液流動(dòng)緩慢，致血液淤滯。某些材料的導(dǎo)管，如聚氯乙烯、聚乙烯比聚氨酯、硅樹(shù)脂導(dǎo)管發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性高。本組血栓形成5例，其中導(dǎo)管異位3例，導(dǎo)管置于最適位置與過(guò)深位置各1例，均再通使用。

3.4 PICC導(dǎo)管尖端位置與其他并發(fā)癥的關(guān)系 如PICC導(dǎo)管置入過(guò)深，易發(fā)生導(dǎo)管移位進(jìn)入右心房而出現(xiàn)胸悶、心悸，甚至心律失常，多由于患者年老、意識(shí)不清、躁動(dòng)、肢體活動(dòng)幅度過(guò)大、導(dǎo)管固定不牢所致。隨著患者身體的活動(dòng)，PICC導(dǎo)管末端的位置不斷輕微地發(fā)生著變化，隨著手臂屈伸，肌肉帶動(dòng)導(dǎo)管易向體內(nèi)移動(dòng)至右心房。彎曲和內(nèi)收肘部可以使導(dǎo)管末端向上腔靜脈、心房端進(jìn)入更深。本組PICC尖端進(jìn)入右心房的4例患者中，3例為老年躁動(dòng)患者，1例系導(dǎo)管外留部分過(guò)多、固定不牢所致，均在X線(xiàn)動(dòng)態(tài)數(shù)字機(jī)下調(diào)整至最適位置。

4 小結(jié)

經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐證明，PICC導(dǎo)管尖端所在位置與并發(fā)癥的發(fā)生明顯相關(guān)，適宜的導(dǎo)管尖端位置可以明顯延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。因此，護(hù)士必須具有豐富的理論知識(shí)及熟練的PICC穿刺置管技術(shù)，使導(dǎo)管尖端置于最佳位置，并做好導(dǎo)管的維護(hù)及患者的健康教育，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障輸液治療的順利完成，保證患者的安全。

［1］王建榮主編.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:97.

［2］田 宏，王盛菊，熊恒玉.外周中心靜脈置管長(zhǎng)度探討［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009，6(1):102 －104.

［3］史蘇霞，周 立，岳立萍.PICC導(dǎo)管尖端位置對(duì)病人影響的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2009，23(2):479 －481.

［4］于 躍，郝 強(qiáng).經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管末端定位的研究進(jìn)展［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29(10):1244 －1247.

［5］袁 玲，葉惠華，葉明枝，等.腫瘤患者PICC插管未到位所致并發(fā)癥［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(2):178 －179.

［6］劉聿秀，高玉芳.相關(guān)上肢靜脈血栓的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(5A):14 －17.

［7］呂彥鋒，王 瑜.PICC置管常見(jiàn)并發(fā)癥的原因分析及預(yù)防［J］.河北醫(yī)藥，2007，29(1):87 －88.