糖尿病性慢性腎功能衰竭的血液透析護(hù)理

黃郢荷

糖尿病尤其2型糖尿病近年來(lái)呈現(xiàn)發(fā)病率高和年輕化趨勢(shì)。1994年我國(guó)25歲以上人群糖尿病患病率為2.4%，1999年15歲以上人群的患病率為9.17%［1］。糖尿病性腎病(diabetic nephropathy)現(xiàn)已成為我國(guó)終末期腎病的首要病因，其中糖尿病性慢性腎功能衰竭(diabetic chronic renal failure，DCRF)患者會(huì)逐漸出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、腎功能減退等一系列臨床表現(xiàn)。目前尚缺乏有效的治療方法，血液透析是使慢性腎功能衰竭患者病情明顯減輕，延緩其發(fā)展速度的手段［2］，所以護(hù)理顯的尤其重要，本文就糖尿病性慢性腎功能衰竭血液透析護(hù)理方面的要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年2月～2011年5月我院腎內(nèi)科2型糖尿病并發(fā)慢性腎功能衰竭患者105例，其中男58例，女47例。年齡(53±18)歲。病程5～20年。所有病例根據(jù)國(guó)際通用的Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)［2］，均為 IV～V期。腎功能分期處于代償期和失代償期。排除糖尿病急性并發(fā)癥、胃腸自主神經(jīng)病變、糖尿病足及發(fā)展為尿毒癥、原發(fā)性腎病、泌尿系感染、狼瘡性腎病、高血壓性腎病及藥物性腎損害。

1.2 方法 采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B血液透析機(jī)進(jìn)行透析。透析液為碳酸氫鹽，透析水為反滲水，流量為500 ml/min。血液透析次數(shù)為2次/周，透析時(shí)間4.5 h。

2 結(jié)果

患者均安全完成血液透析療程。透析過(guò)程中10例出現(xiàn)低血壓，5例出現(xiàn)高血壓，3例出現(xiàn)失衡綜合征，1例出現(xiàn)體溫升高，1例出現(xiàn)血液分層、凝血，1例出現(xiàn)心肌梗死。

3 護(hù)理

3.1 透析前護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解患者的基本情況，通過(guò)文明禮貌的語(yǔ)言、行為增強(qiáng)患者的信心，穩(wěn)定他們的情緒，取得患者信任，給予足夠的心理支持。對(duì)于治療效果不佳的患者，往往存在多疑、恐懼等心理特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及家屬耐心做好解釋工作，準(zhǔn)確客觀解答患者的疑問(wèn)，增強(qiáng)患者治療的依從性。同時(shí)做好透析前后機(jī)器、器械及透析器的消毒。保持內(nèi)、外瘺局部清潔、干燥。非透析人員接送患者應(yīng)戴口罩、帽子。

3.2 透析時(shí)護(hù)理 將患者血液經(jīng)血管通路導(dǎo)入動(dòng)脈導(dǎo)管、去泡器，到達(dá)透析器。血液和透析液借助于透析器內(nèi)的半透膜進(jìn)行逆流交換，交換后的透析液進(jìn)入廢液槽被棄去。血液再經(jīng)過(guò)去泡器、靜脈血管通路重新輸入患者體內(nèi)。

3.2.1 記錄 血液透析時(shí)患者應(yīng)保持安靜的狀態(tài)，必要時(shí)深呼吸放松。記錄透析前后患者的體重、用藥情況。在血液透析過(guò)程中，每30 min記錄1次血壓、脈搏、呼吸，同時(shí)觀察機(jī)器面板上各項(xiàng)參數(shù)，如動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、電導(dǎo)率和機(jī)器溫濕度。并監(jiān)測(cè)血流量、漏血、氣泡等。

3.2.2 透析時(shí)異常情況的應(yīng)對(duì)

3.2.2.1 低血壓 低血壓在透析中最常見(jiàn)，是指動(dòng)脈壓比透析前下降30 mmHg以上，或收縮壓降至90 mmHg以下。本組患者10例出現(xiàn)低血壓。由于透析中血容量減少或超濾速度過(guò)快除水過(guò)多引起，輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出冷汗等，重者可表現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白。應(yīng)給予氧氣吸入，同時(shí)減慢血流量，對(duì)嚴(yán)重貧血患者，給予血漿輸入或快速靜脈輸入生理鹽水200 ml或50%葡萄糖60 ml并停用降壓藥。盡可能控制透析間期體重增加不超過(guò)體重的4%，定期調(diào)整好干體重，必要時(shí)透析結(jié)束后再進(jìn)餐。

3.2.2.2 高血壓 本組5例患者出現(xiàn)高血壓。可能與透析超濾脫水、血鈉降低、血漿腎素活性增高有關(guān)?？山o予硝苯地平等降壓藥，并減慢血流量，處理無(wú)效者應(yīng)終止透析。

3.2.2.3 失衡綜合征 本組3例患者出現(xiàn)失衡綜合征。透析過(guò)程中血漿尿素氮比腦脊液下降得快，可引起腦水腫，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高甚至煩躁不安、抽搐。可遵醫(yī)囑給予滅吐靈肌內(nèi)注射，以防止出現(xiàn)嘔吐，同時(shí)靜脈滴注20%甘露醇或靜脈注射50%葡萄糖液40 ml，抽搐者靜脈注射地西洋。3.2.2.4 體溫升高 本組1例患者出現(xiàn)體溫升高?？赡芘c呼吸道細(xì)菌或病毒感染有關(guān)。應(yīng)減慢血流速度，及時(shí)采集血樣和透析器出入口的透析液，行細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)醫(yī)囑給予抗菌藥物治療。對(duì)患者出現(xiàn)的病情變化及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)師，透析中應(yīng)嚴(yán)格按無(wú)菌規(guī)程進(jìn)行操作。

3.2.2.5 血液分層、凝血 本組1例患者出現(xiàn)血液分層、凝血。因抗凝劑不夠引起，可加大肝素劑量。

3.2.2.6 心悸、心肌梗死 本組1例患者出現(xiàn)心肌梗死，進(jìn)行心肺復(fù)蘇并送高壓氧治療后好轉(zhuǎn)。

3.3 透析后護(hù)理

3.3.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理 血液透析結(jié)束拔針應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定操作，穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布卷壓迫，按壓至無(wú)出血后改用創(chuàng)可貼覆蓋。患者衣袖宜寬松，防止受壓堵塞及肢體腫脹，造瘺處手臂不能受壓，不能測(cè)血壓、抽血及注射各種藥物，保持清潔，防止感染。對(duì)于內(nèi)瘺穿刺失敗形成血腫者，禁忌熱敷，外涂跌打膏。

3.3.2 皮膚護(hù)理 血液透析患者因尿素通過(guò)皮膚排泄形成尿素霜，出現(xiàn)皮膚粗糙、干裂、瘙癢。患者經(jīng)常抓破皮膚，出現(xiàn)皮膚干裂觸發(fā)感染。囑每天洗澡或擦浴保持皮膚干爽，并涂擦爐甘石洗劑。

3.4 心理護(hù)理 透析的不適感強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高，動(dòng)、靜脈穿刺疼痛等因素造成血液透析患者的心理障礙突出，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響透析效果。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，對(duì)出現(xiàn)的不同心理問(wèn)題給予及時(shí)的人文關(guān)懷和正確的評(píng)估，并采取針對(duì)性的護(hù)理措施，消除或減少不利于血液透析的負(fù)面心理。安排血液透析患者在同一病房居住，減少透析患者在心理、生活上的困擾。

3.5 飲食護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)不良在血液透析患者中發(fā)病率高，并且直接影響血液透析的治療質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者死亡。給予患者高熱量、高蛋白、優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、低脂、高鈣、低磷飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，注意補(bǔ)充鋅及多種維生素，烹飪油以植物油為主［3］。

3.6 體重控制 體重的改變是液體平衡的最好指標(biāo)，以2次透析之間體重增加每日0.5 kg為宜，但部分患者心理上期望多超濾水分而謊報(bào)體重或放開水飲用量，易出現(xiàn)惡心、嘔吐、血壓下降、休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。血液透析中脫水如控制在患者自身體重的4%以內(nèi)時(shí)副反應(yīng)少，脫水超過(guò)患者體重的4%時(shí)則副反應(yīng)增多［4］。囑患者嚴(yán)格記錄出入液量、攝入量，測(cè)體重1次/d。

總之，糖尿病性慢性腎功能衰竭的血液透析涉及患者治療、醫(yī)患關(guān)系、人文倫理和生活關(guān)懷等諸多方面［5，6］，有效高質(zhì)的護(hù)理可顯著提高患者抵御疾病的能力，降低透析并發(fā)癥的發(fā)生和降低醫(yī)療成本，提高并改善患者的生活質(zhì)量。

［1］ 王群香.慢性腎功能衰竭的病因分析及護(hù)理干預(yù)對(duì)策［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2007，16(9):1157 －1158.

［2］ 張秋云，李佃淳，劉錦秀，等.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病慢性腎功能衰竭療效觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(14):40－41.

［3］ Hiramatsu M.How to improve survival in geriatric peritoneal dialysis patients［J］.Perit Dial Int，2007，27(2):185 － 189.

［4］ Drechsler C，Grootendorst DC，Boeschoten EW.Changes in parathyroid hormone，body mass index and the association with mortality in dialysis patients［J］.Nephrol Dial Transplant，2011，26(4):1340 －1346.

［5］ Broumand B.Diabetes:changing the fate of diabetics in the dialysis unit［J］.Blood Purif，2007，25(1):39 － 47.

［6］ 熊蘇琴.161例維持性血液透析患者的心理分析及護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(20):114 －115.