子宮瘢痕部位妊娠致失血性休克1例

馬淑紅 李軍夕

患者，女，27歲。孕2產(chǎn)2，均為足月剖宮產(chǎn)，末次生產(chǎn)2008年2月。

主因停經(jīng)3月余，藥物流產(chǎn)后2個(gè)月，下腹痛伴陰道間斷出血20天于2011年9月26日首次入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，5/30 d，無痛經(jīng);LMP:2011年6月10日。停經(jīng)44 d(2011年7月24日)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超示:宮內(nèi)早孕。行“藥物流產(chǎn)”，自訴未見妊娠組織排出，后一直無月經(jīng)來潮。2011年9月7日無誘因出現(xiàn)少量陰道出血，伴下腹痛及腰痛，持續(xù)至2011年9月20日，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院B超檢查示:不全流產(chǎn)，行清宮術(shù)，術(shù)中大量出血，立即停止手術(shù)并給與止血治療轉(zhuǎn)他院，2011年9月25日行清宮術(shù)時(shí)又出現(xiàn)大量出血停止手術(shù)，止血治療后好轉(zhuǎn)，2011年9月26日入住我院。查體:生命體征平穩(wěn)，一般情況好，恥骨聯(lián)合上方兩橫指處橫行陳舊手術(shù)瘢痕。PV:已婚未產(chǎn)型外陰，陰道暢，有血跡，宮頸光滑，舉擺痛明顯，后穹窿觸痛明顯，子宮增大如孕50+d大小，宮體無壓痛，左件區(qū)增厚、壓痛，右附件區(qū)未及異常。血常規(guī)正常;血人絨毛膜促性腺激素(HCG)423.6 U/L。B 超:子宮前位，7.4 cm ×4.7 cm，外形飽滿;前壁下段可見5.2 cm×3.8 cm混合回聲團(tuán)塊，與子宮壁分界不清，中心部可見片狀無回聲區(qū)，內(nèi)可見豐富血流信號(hào)，雙附件區(qū)未見異常。入院診斷:子宮瘢痕部位異位妊娠;盆腔炎。給予抗生素靜點(diǎn)，氨甲喋呤59 mg肌內(nèi)注射，米非司酮150 mg口服。4 d后復(fù)查，血 HCG 275.5 U/L，7 d 后血 HCG 204.2 U/L，B 超:與初次B超相似。復(fù)肌注氨甲喋呤55 mg。2011年10月9日因家中有事自動(dòng)出院。住院治療期間陰道間斷少量出血，余無其他不適。

出院1周復(fù)查血HCG 232 U/L，建議住院治療，必要時(shí)手術(shù)切除妊娠組織，患者拒絕。

2011年11月11日12∶20患者因陰道大量出血半小時(shí)、暈厥急診再次入院。家屬訴患者出院后一直少量間斷陰道出血，無腹痛;半小時(shí)前無誘因突然出現(xiàn)陰道大量出血，隨即暈倒。急診測(cè)血壓70/40 mm Hg，立即補(bǔ)液治療好轉(zhuǎn)。入院 BP 100/70 mm Hg，心率90次/min，貧血貌，神志清。B超:子宮大小7.4 cm×4.4 cm，子宮外形呈葫蘆狀，下段膨大，下段前壁可見4.8 cm×4.1 cm雜亂回聲，界不清，周邊可見條狀血流信號(hào)，雙附件(－)。血HCG 15.7 U/L。急診手術(shù)，見子宮下段與膀胱粘連致密，打開子宮前壁漿膜層，下推膀胱，暴露子宮下段，切口瘢痕上下約3 cm范圍膨大，呈紫藍(lán)色，予以梭形切除，分層縫合子宮前壁獎(jiǎng)肌層。術(shù)后抗炎對(duì)癥治療，8 d拆線出院。術(shù)后血HCG 6.2 U/L。病理:子宮肌壁組織，黏膜側(cè)廣泛出血，凝血塊內(nèi)見絨毛組織，并見部分絨毛植入淺肌層。出院診斷:異位妊娠:子宮瘢痕部位妊娠。

討論 近年來，由于社會(huì)因素、胎兒相對(duì)較大等諸多因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加，子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處不再是孕卵異位種植的罕見部位［1］。剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)或多次人工流產(chǎn)術(shù)可造成子宮內(nèi)膜缺損形成局部疤痕，底蛻膜不佳不利于孕卵發(fā)育，孕卵通過瘢痕處微小通道植入子宮肌層并生長［2］。

目前CSP主要治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要使用甲氨蝶呤(MTX)、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、米非司酮。MTX用法有全身和局部兩種，有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)血 β-HCG＜5 000 U/L時(shí)采用肌內(nèi)注射，當(dāng)血β-HCG＞5 000 U/L時(shí)，MTX全身與局部聯(lián)合治療更為有效，而且也是安全的［3］。直接吸宮造成肌層血管開放而疤痕血管豐富且對(duì)縮宮素不敏感，血管不收縮，可致難以控制的大出血，刮宮術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血發(fā)生率為76.1%，其中14.2%的患者行子宮切除術(shù)［4］。所以子宮瘢痕部位妊娠需早診斷，早期采取阻斷子宮血供是成功治療子宮瘢痕部位妊娠的關(guān)鍵［5］。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)有效、安全，它是經(jīng)股動(dòng)脈插管向子宮動(dòng)脈注入栓塞劑，能促使胚胎停止發(fā)育，并迅速、有效止血，既是緊急出血治療方法，又可用于預(yù)防出血［6］，動(dòng)脈栓塞后需盡早行刮宮手術(shù)，有利于縮短病變吸收時(shí)間，防止血運(yùn)再通后的出血。子宮瘢痕部位妊娠藥物治療成功率較高，但效果緩慢且不穩(wěn)定，孕周較大、藥物治療失敗或治療過程中大出血或影像學(xué)檢查顯示子宮切口嚴(yán)重愈合不良者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)是安全有效的治療方法，其手術(shù)方式可選擇經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)［7］。

本病例提示，瘢痕部位妊娠若長期保守治療，盡管血HCG在殺胚藥物作用下可降至正常，但瘢痕處團(tuán)塊不可能很快吸收，尤其是彩超顯示腫塊周圍血流豐富者，血HCG降至正常仍有可能出現(xiàn)致命性大出血。故對(duì)于子宮瘢痕部位妊娠局部有明顯包塊者，應(yīng)放寬手術(shù)指證，及時(shí)手術(shù)。

1 Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopicpreg-nanciesina Caesareanscar:review of the medical approachto aniatrogenic complication.Hum Reprod Up-date，2004，10:515-523.

2 Jurkovic D，Hillabg K，Woelfer B，et al.Cesarean scar pregnancy.Ultrasound Obstet Gynecal，2003，21:310.

3 Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in caesrean section scars:the 8 year experience of one medical centre.Hum Reprod，2004，19:278-284.

4 Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，and management.Obstet Gynecol，2006，107:1373-1381.

5 馬利國，陳遞林，楊菊芳，等.宮頸妊娠的診治分析.河北醫(yī)藥，2003，25:568-569.

6 陳華，曹野.剖宮產(chǎn)后疤痕處妊娠人流術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞1例.臨床放射學(xué)雜志，2005，24:68.

7 蔡美玲，祝亞平，萬小平，等.子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠診治進(jìn)展.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2009，18:232-234.