無創(chuàng)機(jī)械通氣治療重癥間質(zhì)性肺病的護(hù)理體會(huì)

李 艷 洪少青

無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIPPV)是指不建立人工氣道，采用面罩或鼻罩等進(jìn)行呼吸支持的機(jī)械通氣技術(shù)。NIPPV能有效降低插管率，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，降低病死率。間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease，ILD)是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病，最終導(dǎo)致彌散功能障礙，重癥患者經(jīng)常規(guī)吸氧不能滿足機(jī)體的基本氧需求［1］。我科于2008年3月～2011年10月施行無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療重癥間質(zhì)性肺病患者21例，經(jīng)精心的治療及護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例間質(zhì)性肺病患者均出現(xiàn)嚴(yán)重氧合指數(shù)降低，其中男16例，女5例。年齡48～85歲，平均(66.7±8.4)歲。其中結(jié)締組織疾病性間質(zhì)性肺病9例，過敏性肺泡炎2例，原因不明的ILD 10例。本組間質(zhì)性肺病患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2002年制定的特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化診斷和治療指南(草案)［2］。重癥間質(zhì)性肺病是指患者因肺間質(zhì)炎性滲出和/或合并肺間質(zhì)纖維化導(dǎo)致氧合指數(shù)嚴(yán)重下降的階段［3］。其中I型呼吸衰竭19例，II型呼吸衰竭2例。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的應(yīng)用。

1.2.2 無創(chuàng)機(jī)械通氣 患者經(jīng)常規(guī)吸氧治療無效后早期給予無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。我科應(yīng)用瑞斯邁VPAPⅢST型呼吸機(jī)，選用S或ST模式，初始吸氣壓(IPAP)為6 cmH2O，呼氣壓(EPAP)為2 cmH2O，若患者 SaO2＜90%，則 IPAP每隔5min增加2 cmH2O;若有支氣管痙攣和/或內(nèi)源性呼氣末正壓，則EPAP每隔5min增加2 cmH2O，但I(xiàn)PAP最高不超過16 cmH2O，EPAP最高不超過10 cmH2O;若患者的SaO2＞90%，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率16～18次/min，心率＜100次/min時(shí)，開始降低通氣壓力，使IPAP和EPAP分別降到6 cmH2O和2 cmH2O時(shí)，停機(jī)觀察。每日間斷應(yīng)用，便于患者咳嗽、進(jìn)食等。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理 由于重癥間質(zhì)性肺病患者均有長(zhǎng)年原發(fā)病病史，長(zhǎng)期用藥帶來的毒副作用加上疾病本身帶來的痛苦，容易使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、絕望等消極情緒。病情加重時(shí)這些負(fù)性情緒甚至使患者喪失對(duì)疾病治療的信心。因此要安慰、鼓勵(lì)患者積極配合治療，調(diào)動(dòng)患者潛在的積極因素，盡可能緩解患者的恐懼、焦慮情緒。對(duì)于患者家屬，護(hù)士還需要做好解釋和安撫工作，避免家屬的緊張情緒影響患者。

2.2 配合指導(dǎo) 患者的依從性是影響療效的重要因素。初次接受呼吸機(jī)治療時(shí)，因?yàn)槊嬲终肿】谇换虮钦终肿”乔?，均有不適感，呼吸不同步時(shí)，可導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗。因此，在治療前平靜地呼吸，能使患者順利地接受治療。

2.3 飲食護(hù)理 間質(zhì)性肺病需要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，因此可能引起多種不良反應(yīng)［4］，如庫欣氏綜合征、消化道黏膜出血、感染等。皮質(zhì)激素還可引起血脂異常，引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，增加冠心病的發(fā)病率，故應(yīng)避免高脂飲食。無創(chuàng)通氣患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求較高，所以護(hù)理人員在為患者安排飲食時(shí)，應(yīng)以高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素、易消化的食物為主。

2.4 氣道護(hù)理 盡量選擇組織相容性及密閉程度好的面罩或鼻罩，根據(jù)患者的臉型形狀、大小、胖瘦、有無牙齒等情況選擇恰當(dāng)?shù)谋钦只蛎嬲帧１３謿獾劳〞呈荖IPPV的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通氣不足無法糾正的主要原因，常常是因?yàn)槲茨艹浞直３趾粑劳〞?，如支氣管痙攣、分泌物阻塞氣道等。因此，保持呼吸道通暢對(duì)于無創(chuàng)通氣治療極為重要。無創(chuàng)通氣治療前將兩側(cè)鼻腔分泌物清除干凈，必要時(shí)以麻黃堿滴鼻;采用加溫濕化器進(jìn)行持續(xù)氣道濕化，濕化液溫度維持在3～5℃左右;鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，協(xié)助重癥患者翻身叩背，以促進(jìn)痰液排出;對(duì)于習(xí)慣性張口呼吸者可用下頜托托起下頜，維持鼻罩或面罩應(yīng)用時(shí)有效的通氣狀態(tài)。

2.5 病情觀察 機(jī)械通氣可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)不同程度的氣壓傷和減少肺表面活性物質(zhì)。在循環(huán)系統(tǒng)可能導(dǎo)致患者心排血量及血壓的下降［3］。在神經(jīng)系統(tǒng)，機(jī)械通氣能直接抑制呼吸中樞，過度通氣或通氣不足會(huì)引起腦血管收縮或擴(kuò)張而影響腦血流量。本組患者在治療過程中氣壓傷、血壓下降、腹脹以及過度通氣后腦血管收縮引起的頭痛均時(shí)有發(fā)生。故在臨床護(hù)理中我們應(yīng)密切觀察患者生命體征及發(fā)紺程度，持續(xù)監(jiān)測(cè)SaO2，定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯皶r(shí)調(diào)整通氣參數(shù)，如潮氣量、壓力等，積極預(yù)防并發(fā)癥。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥者，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，我們的經(jīng)驗(yàn)是:若通氣合適，吸氣時(shí)能見到胸廓起伏，肺部呼吸音清晰，生命體征平穩(wěn);若通氣量不足，二氧化碳潴留時(shí)，患者皮膚潮紅、出汗，淺表靜脈充盈消失;若通氣量過度，患者可出現(xiàn)意識(shí)改變甚至昏迷、抽搐等堿中毒癥狀;若突然出現(xiàn)胸痛、煩躁、大汗淋漓及發(fā)紺則可能合并氣胸等。出現(xiàn)低血壓時(shí)需分析原因，大多是在心功能不全的基礎(chǔ)上所設(shè)EPAP過高使心輸出量下降的結(jié)果。

2.6 并發(fā)癥的護(hù)理

2.6.1 面部皮膚破損 在面罩使用中，由于系帶牽拉過緊，持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)面部、鼻梁和下頜部皮膚壓傷和破損。應(yīng)選用形狀、大小合適的鼻罩或面罩，擺好位置，調(diào)整合適的固定張力，在不漏氣的前提下盡量避免系帶過緊。經(jīng)常觀察患者受壓部位的皮膚變化，傾聽患者主訴，以減少壓迫感，避免皮膚破損。對(duì)已出現(xiàn)皮膚破潰的患者可使用抗菌藥物軟膏涂敷，注意保持局部清潔，定時(shí)換藥，防止繼發(fā)感染。

2.6.2 胃腸脹氣 通氣期間，由于患者張口呼吸，吞入大量氣體所致，因此通氣前應(yīng)反復(fù)告誡患者不可張口呼吸，并指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的呼吸方法，用鼻吸氣、口呼氣，減少氣體進(jìn)入胃腸道。對(duì)已出現(xiàn)腹脹的患者可用硫酸鈉外敷臍部，能明顯減輕癥狀。

3 結(jié)果

治療時(shí)間2～9 h，平均6.5 h。其中最長(zhǎng)1例連續(xù)應(yīng)用達(dá)8 d，平均每天7 h。10例患者效果明顯，血?dú)夥治鍪綪aO2＞8 kPa，PaCO2＜6.67 kPa，SaO2＞90%;4 例患者因原發(fā)病加重改行氣管插管或氣管切開;2例患者放棄治療自動(dòng)出院;5例死亡。使用NIPPV期間，出現(xiàn)自發(fā)性氣胸1例，腹脹5例，面部皮膚破損2例，經(jīng)治療及護(hù)理后，上述并發(fā)癥均得到有效控制。

4 討論

NIPPV應(yīng)用于臨床已有70多年，但直到最近20年，才全面闡述該項(xiàng)技術(shù)的有效性及安全性［3］。目前認(rèn)為，NIPPV能有效提高氧分壓，改善肺泡通氣及高碳酸血癥，從而減少氣管插管，并降低由此帶來的并發(fā)癥如院內(nèi)感染、氣道功能紊亂等，降低死亡率。同時(shí)，NIPPV使用方便，能持續(xù)或間歇應(yīng)用，并不影響說話及吞咽功能，易被患者接受。對(duì)于重癥間質(zhì)性肺病患者，一旦NIPPV失敗后果非常嚴(yán)重，因此需嚴(yán)密觀察，及時(shí)調(diào)整。NIPPV失敗通常發(fā)生在治療的前幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，包括病情急劇變化及患者的不配合［5］。

肺部間質(zhì)性疾病是臨床上較復(fù)雜的疾病，有文獻(xiàn)報(bào)道，間質(zhì)性肺病的5年生存率＜50%［6］，如何治療間質(zhì)性肺病在臨床上還是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。對(duì)于重癥患者如何做好NIPPV、激素藥物等治療指導(dǎo)和護(hù)理，改善重癥間質(zhì)性肺病患者的生活質(zhì)量，提高生存率，是護(hù)理工作中需要不斷總結(jié)和提高的重要課題。

［1］高占成.彌漫性間質(zhì)性肺病治療現(xiàn)狀［J］.國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，2005，25(5):393－395.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).特發(fā)性肺(間質(zhì))纖維化診斷和治療指南(草案)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(7):387－389.

［3］Keenan SP，Sinuff T，Burns KE，et al.Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive－pressure ventilation and non－invasive continuous positive airway pressure in the acute care setting［J］.CMAJ，2011，183(3):195－214.

［4］李興旺，蔣榮猛，郭嘉禎.糖皮質(zhì)激素治療重癥急性呼吸綜合征初探［J］.中華內(nèi)科雜志，2003，42(6):378－381.

［5］Nava S，Hill N.Noninvasive ventilation in acute respiratory failure［J］.Lancet，2009，374(9685):250－259.

［6］李海云，鄭 毅.結(jié)締組織病合并間質(zhì)性肺疾病的研究進(jìn)展［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2005，9(7):438－441.