后路椎間自體骨植骨加椎弓根釘固定治療腰椎滑脫

陳 鵬

(江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇無錫214002)

脊柱滑脫癥的治療原則是確保融合，盡可能恢復解剖序列，解除產生疼痛癥狀的原因。脊柱后外側融合是治療脊柱滑脫癥的常用術式。但是后外側融合術融合率有限，故現在椎體間融合術治療脊柱滑脫是一種普遍接受的方法。自2001年6月至2010年1月我院采用后路全椎板解壓，椎弓根復位內固定，椎體間植骨融合治療腰椎滑脫38例，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組38例，男18例，女20例。年齡40～65歲，平均50.5歲。病史6個月～12年。所有病人均經X線片和CT/MRI證實腰椎滑脫。按Meyerding滑脫程度分類法[1］:Ⅰ度24例，Ⅱ度11例，Ⅲ度3例?；撈矫?L36例，L421例，L511例。滑脫性質:峽部崩裂性滑脫25例，退變性滑脫13例。全部病例均有腰痛及下肢放射痛癥狀，CT或MRI檢查證實硬脊膜或神經根有壓迫，并排除腫瘤、結核、感染等疾患，經3～6個月保守治療無效而決定進行手術治療。

1.2 手術方法:所有病人均采用氣管插管全身麻醉。腰后正中切開，暴露滑脫椎體與下一椎體的椎板、關節(jié)突、橫突根部。在C形臂X光機透視引導下打入椎弓根螺釘，將病椎作全椎板切除解壓，切除增生的疤痕組織及骨贅，松解粘連神經根組織，牽開硬膜囊，切除需融合的椎間盤及終板軟骨，撐開椎間隙，其中5例患者使用椎間融合器(Sulzer公司的BAK)[2］，充填自體碎骨后植入椎間隙，椎弓根螺釘提拉復位，消除后緣“臺階”畸形，擰緊所有螺釘。另有33例患者未使用椎間融合器，先將滑脫椎體用椎弓根螺釘復位固定，全椎板切除減壓后，保護好硬膜及神經根，將病椎與下一椎體間的椎間盤環(huán)形切除，并用6－10號圓形股骨髓腔絞刀將軟骨終板清除后，在圓柱形隧道內植入碎骨塊，打擊緊密后，用一塊切除的椎板上取下的圓形骨塊覆蓋后方，防止碎骨塊后移進入椎管。并將椎弓根螺釘縱桿合攏加壓，以進一步穩(wěn)定骨塊。

2 結果

全部患者均獲得隨訪。時間8～48個月。X線證實所有患者均獲得骨性融合，融合時間2.5～6.5個月，平均3.4個月。未出現假關節(jié)，內固定斷裂和神經損傷等并發(fā)癥。滑脫均有不同程度的改善，其中3例Ⅲ度滑脫患者，術后仍有I度滑脫;Ⅱ度滑脫病例糾正較好，但仍有2例術后有I度滑脫，而Ⅰ度滑脫患者術后復位均較滿意。療效評價按北京大學第三醫(yī)院[3］評定標準:優(yōu)34例，良3例，可1例。

3 討論

脊柱滑脫癥的治療原則是確保融合，盡可能恢復解剖序列，解除產生疼痛癥狀的原因，由于椎間植骨的高融合率，因而成為治療脊柱滑脫癥的首選方法。脊柱滑脫癥早期一般沒有臨床癥狀，出現的臨床癥狀主要為疼痛，包括腰部疼痛和部分患者的下肢疼痛。疼痛產生的原因主要包括三個方面:椎間盤退變，峽部斷裂產生的疼痛和馬尾神經牽拉造成。椎間融合術可以切除椎間盤，起到松解的作用，同時可以撐開椎間隙，恢復椎間高度，并有一定的復位作用。因而椎間融合術在脊柱滑脫癥的治療中可以起到三方面的作用。

要使椎體滑脫復位能保持持久穩(wěn)定，堅強的骨性融合是最重要的。以往采用椎板或橫突間植骨融合，因植骨床條件，植骨距離及穩(wěn)定性等諸多因素而影響植骨融合成功率，近年來，椎間融合器(TFC，BAK等)的使用較多，盡管具有組織相容性好，抗壓強度，疲勞耐受性、生物力學性能符合人體的生理要求，但是價格昂貴，且近年來報道其對椎體間有切割效應等，逐漸引起人們的注意。在隨訪的33例單純椎體間植骨的患者中，均達到了骨性融合，長期觀察椎間高度未有丟失。所以采用經后路減壓椎間單純植骨融合有以下優(yōu)點:①操作簡便，可靠性好;②無融合器體內植入所引起的并發(fā)癥;③節(jié)省醫(yī)療費用;④融合率高。

對于有明顯的神經根癥狀及椎管狹窄癥狀表現者，必須進行徹底解壓。解壓是否徹底是決定手術后癥狀改善的關鍵因素之一。如何提高植骨融合率，我們的體會是①清除椎間盤必須徹底，可用絞刀將上下終板軟骨磨除，創(chuàng)造良好的植骨床條件。②將椎板解壓咬下的碎骨塊在椎間隙盡量填充緊密，并取一圓形骨塊在后方覆蓋，支撐，防止下沉。③因植骨量比使用融合器更大，臨床發(fā)現融合率非常高，本組未發(fā)現不融合及感染病例，長期隨訪也未發(fā)生椎間隙下沉現象。

腰椎滑脫是否需要復位爭論較多，一些學者通過原位融合，也取得了較好的效果。但Steffee等觀察發(fā)現在沒有行復位的病例，雖然已獲得良好的骨融合，患者仍感有腰痛等癥狀，認為要解決這些癥狀，在于脊柱力線的恢復。我們認為只要患者椎體的骨質情況允許，復位是必要的，從生物力學觀點分析，個體重力80%負荷通過椎間盤，椎間融合更合乎生物力學要求。當然滑脫復位可能會引起神經根的牽拉癥狀，一般只要神經解壓徹底，癥狀短期內可以恢復。

[1]Wenger M，Sapio N，Markwalder TM.Long－term outcome in 132 consecutive patients after posterior internal fixation and fusion for GradeⅠ and Ⅱ isthmic spondylolisthesis[J］.JNeurosurg Spine，2005，2:289 －297.

[2]Chen L，Yang H，Tang T.Cagemigration in spondylolisthesis treated with posterior lumbar interbody fusion using BAK cages[J］.Spine，2005，30:2171 －2175.

[3]楊克勤.脊柱疾患的臨床與研究[M］.北京:北京出版社，1993:653－654.