動(dòng)脈留置針穿刺技術(shù)在重癥新生兒氧療中的應(yīng)用

王蘊(yùn)

氧氣療法簡(jiǎn)稱氧療，是指用合適的給氧方式糾正機(jī)體因各種原因引起低氧血癥的輔助治療方法［1］。重癥新生兒根據(jù)病情往往會(huì)給予氧療，而在氧療過程中需要對(duì)患兒的病理生理變化進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)，隨時(shí)掌握氧分壓和二氧化碳分壓，動(dòng)態(tài)了解各項(xiàng)血液指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)酸堿的變化，因而需要不斷采血是護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)。動(dòng)脈留置針的應(yīng)用可快速取血樣化驗(yàn)，既減輕患兒的痛苦，也可避免因反復(fù)穿刺引起血管破壞和周圍組織損傷，不僅減少了感染的機(jī)率，并且減輕了護(hù)士的工作量。筆者現(xiàn)將穿刺部位的選擇、穿刺方法、固定方法、封管液的選擇及封管方法、留置時(shí)間及并發(fā)癥的護(hù)理在新生兒動(dòng)脈留置中的應(yīng)用作一總結(jié)，為臨床護(hù)理人員選擇恰當(dāng)?shù)膭?dòng)脈留置護(hù)理方法提供依據(jù)。

1 穿刺部位的選擇

新生兒由于自身血管的特點(diǎn)，穿刺比較困難［2］。因此在動(dòng)脈留置針的穿刺過程中，選擇穿刺部位是否合適對(duì)于穿刺成功率的提高有很大的指導(dǎo)作用，現(xiàn)目前臨床上常選擇如下幾個(gè)部位進(jìn)行穿刺:橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈、顳動(dòng)脈。一項(xiàng)對(duì)240例氧療新生兒不同部位動(dòng)脈留置情況進(jìn)行的前瞻性研究對(duì)比結(jié)果顯示，將240例患兒分為5個(gè)對(duì)照組，其中48例橈動(dòng)脈穿刺患兒一次穿刺成功46例，占95.83%，局部小血腫發(fā)生例為0，平均穿刺使用時(shí)間(71.53 ± 9.67)s，平均留置時(shí)間(125.05±26.99)h;48例肱動(dòng)脈穿刺患兒一次穿刺成功40例，占83.33%，局部小血腫發(fā)生例為3，平均穿刺使用時(shí)間(93.29±10.79)s，平均留置時(shí)間(93.09 ±28.27)h;48 例腋動(dòng)脈穿刺患兒一次穿刺成功36例，占75%;局部小血腫發(fā)生例為6，平均穿刺使用時(shí)間(130.56±18.9)s，平均留置時(shí)間(61.13±25.79)h;48例股動(dòng)脈穿刺患兒一次穿刺成功 33例，占68.75%，發(fā)生局部小血腫10例，平均穿刺使用時(shí)間(184.48±15.59)s，平均留置時(shí)間(53.65 ±20.97)h;48 例顳動(dòng)脈穿刺患兒一次穿刺成功41例，占85.41%，局部小血腫發(fā)生例為2，平均穿刺使用時(shí)間(83.95±17.09)s，平均留置時(shí)間(35.20±14.33)h［3］。橈動(dòng)脈留置與其他部位差異均有顯著性意義，一次穿刺成功率最高，局部小血腫發(fā)生例最低，平均穿刺使用時(shí)間最短，留置時(shí)間最長(zhǎng)，而且經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐橈動(dòng)脈部位固定不易滑動(dòng)，穿刺時(shí)不需脫衣，節(jié)省了準(zhǔn)備時(shí)間，可首選。

2 穿刺方法

2.1 肱動(dòng)脈留置 患兒上臂外展30°，掌心向上，穿刺點(diǎn)位于肘橫紋上方的動(dòng)脈搏動(dòng)處，按靜脈穿刺術(shù)法呈向心穿刺，見回血后，檢查是動(dòng)脈血方可置管、固定，注明穿刺時(shí)間。

2.2 腋動(dòng)脈留置 患兒取側(cè)臥位，頭及身體偏向穿刺肢對(duì)側(cè)，穿刺上肢外展110°～145°，操作者左右掌墊于患兒肩部并稍上抬，左右拇指及其余四指輕握該側(cè)三角肌下緣使腋窩處皮膚繃緊，暴露腋窩，捫及搏動(dòng)，不用扎止血帶，常規(guī)消毒面積要大，進(jìn)針宜緩慢，見鮮紅色回血后將留置針針芯拔出，軟套管輕輕送入，推注生理鹽水時(shí)腋下局部皮膚呈樹枝分叉狀蒼白，在肝素帽與留置針接頭處可看到回血明顯波動(dòng)表明穿刺成功，用3M透明膠原膜固定，手臂恢復(fù)自然位置，注明穿刺時(shí)間。

2.3 股動(dòng)脈留置 患兒取平臥位，臀部抬高3 cm，穿刺側(cè)大腿外展與軀干呈45°角，使腹股溝展平，膝關(guān)節(jié)呈90°角，穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1～2 cm處觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，用左右食指、中指放在動(dòng)脈搏動(dòng)表面，兩指分開，穿刺點(diǎn)選在兩指指間，常規(guī)消毒皮膚，右手持針，進(jìn)針角度與皮膚呈30°～45°，見有鮮紅色回血再進(jìn)針1～2 mm，以保證外套管也進(jìn)入血管，檢查穿刺成功后用3M透明膠原膜妥善固定，注明穿刺時(shí)間。

2.4 顳動(dòng)脈留置 患兒取仰臥位，剔除頭皮毛發(fā)，備皮范圍為8 cm×8 cm，消毒面積大于敷貼面積(6 cm×7 cm)，捫及搏動(dòng)以左右食指、拇指固定動(dòng)脈兩端，繃緊皮膚，右手持針以15°～30°在動(dòng)脈上方進(jìn)針，見鮮紅色回血后放低角度進(jìn)針0.2～0.5 cm，左手將軟套管送入動(dòng)脈，右手完全退出針芯，用3M透明膠原膜固定，注明穿刺時(shí)間。

2.5 橈動(dòng)脈留置 近年來，橈動(dòng)脈留置在臨床上廣為使用，經(jīng)臨床實(shí)踐研究及探索將其推為首選動(dòng)脈留置穿刺法，在此將橈動(dòng)脈穿刺的方法進(jìn)展作一詳細(xì)討論。

2.5.1 Allen 實(shí)驗(yàn):操作前需先做 Allen［4］實(shí)驗(yàn)，即操作者用雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，配合輕撫手掌至發(fā)白，松開對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，繼續(xù)按壓橈動(dòng)脈，觀察手掌顏色變化，若10 s內(nèi)手掌顏色恢復(fù)或發(fā)紅，示尺橈動(dòng)脈間有良好的側(cè)支循環(huán)，即Allen實(shí)驗(yàn)陰性可行橈動(dòng)脈置管。

2.5.2 定位方法:方法一:測(cè)量腕關(guān)節(jié)處的寬度(尺橈橫向測(cè)量)，平均分為3段，取橈側(cè)1/3處為進(jìn)針點(diǎn)。此外，吳春梅［5］介紹橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)在腕部二橫紋橈側(cè)1/4處為穿刺點(diǎn)，也可在橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)最明顯的部位為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針角度為20°～30°。

方法二:應(yīng)用十字定位穿刺法［6］，即從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線作水平線，再以此水平線的中點(diǎn)作垂直平分線，形成“十”字，距十字的交叉點(diǎn)下方0.5 cm處。

2.5.3 操作方法:為了提高穿刺成功率，在進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺時(shí)操作者用大拇指按壓橈動(dòng)脈處3～5次，這樣橈動(dòng)脈就會(huì)暴露易見，便于穿刺。然后在新生兒的手腕下墊紗布卷，使手腕背屈60°，操作者的右手食指觸及橈動(dòng)脈，在橈骨莖突近端定位，常規(guī)消毒皮膚后，術(shù)者右手持針，與皮膚呈15°角進(jìn)針，如有鮮紅色血液從針尾涌出，即可左手送軟套管，右手拔出針芯;如無血液流出，可徐徐退針，直至有血液涌出，再左手送軟套管，右手拔出針芯［7］。

3 固定方法

穿刺成功后用無菌棉簽擦干穿刺部位周圍的皮膚，再用3M無菌透明膠原膜貼以穿刺點(diǎn)為中心無張力粘貼，勿使空氣滯留于皮膚與膠貼之間，膠原膜上緣貼至留置針Y型分叉處，再用抗過敏膠布反折固定兩側(cè)針翼，然后用紅色記號(hào)筆注明穿刺的時(shí)間及動(dòng)脈留置標(biāo)識(shí)。

4 封管液的選擇及封管方法

4.1 封管液的選擇 臨床常用新生兒動(dòng)脈留置針維持液有兩種，一是肝素鈉鹽水:0.9%氯化鈉溶液100 ml加12 500 U肝素鈉0.16 ml，配置1∶62.5 肝素液。二是 0.9% 氯化鈉溶液。一項(xiàng)對(duì)40例氧療新生兒不同維持液的效果研究結(jié)果顯示［8］，將其分為兩個(gè)對(duì)照組，觀察指標(biāo):(1)堵管標(biāo)準(zhǔn):24 h內(nèi)接上注射器抽不出血液;(2)兩種維持液維持后維持時(shí)間的情況;(3)兩種維持液維持效果的比較:成功率=(總例數(shù)－堵管例數(shù))/總例數(shù)×100%。2組留置時(shí)間及維持成功率差異無顯著性意義(P＞0.05)。2組維持液在留置時(shí)間及維持效果方面比較差異無顯著意義(P＞0.05)，而對(duì)比肝素鈉鹽水，生理鹽水能維持細(xì)胞外液容量及滲透壓及水電解質(zhì)平衡，可防止血液凝固，同時(shí)對(duì)血管的刺激小，可降低動(dòng)脈炎的發(fā)生率，肝腎功能不全的患兒也可適用，生理鹽水代替肝素鹽水封管，不需要溶媒，免去了加藥程序，避免了稀釋過程中的污染，操作簡(jiǎn)單、方便、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

4.2 封管方法

4.2.1 每 4小時(shí)用肝素 0.9%氯化鈉溶液(含肝素鈉10 U/ml)［9］3～5 ml正壓封管，采用“推一下停一下”的封管方法，每推0.3 ml暫停1 s，再推0.3 ml如此反復(fù)進(jìn)行，使封管液在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，將導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖凈，推注封管液時(shí)，一邊推封管液，一邊退針頭(推液速度大于退針?biāo)俣?［10］，封管后夾子在延長(zhǎng)管的近端夾閉［11］。

4.2.2 超微量肝素(含肝素鈉1 U/ml)，以0.5～1 ml/h速度持續(xù)泵入。

5 留置時(shí)間

留置時(shí)間與感染率的發(fā)生率成正比［12］，置管時(shí)間不宜超過7d，以防發(fā)生導(dǎo)管源性感染，且置管時(shí)間越長(zhǎng)，血栓形成率越高［13］。據(jù)報(bào)道，置管時(shí)間不超過20 h的患兒橈動(dòng)脈栓塞發(fā)生率為25%，20～40 h為50%［14］。一般留置3～5 d，我科氧療患兒的留置時(shí)間一般不超過7 d，故需動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血?dú)獾臅r(shí)間都不超過7 d。因此，血?dú)庹２恍鑴?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)及早拔除。

6 并發(fā)癥的護(hù)理

6.1 導(dǎo)管堵塞預(yù)防及護(hù)理 保持導(dǎo)管通暢，避免置管部位受壓、屈曲。密切觀察血壓的波形，定時(shí)檢查管道，若出現(xiàn)變化及時(shí)查找原因并處理。但不可過分依賴儀器，嚴(yán)密觀察患者置管肢端皮膚顏色、溫度，甲床顏色，出現(xiàn)肢端蒼白等缺血現(xiàn)象立即拔除導(dǎo)管，不可強(qiáng)行沖管［15］，必要時(shí)緊急手術(shù)探查，取出血塊挽救肢體［16］。選擇合適的穿刺針，穿刺時(shí)動(dòng)作輕柔，爭(zhēng)取一次穿刺成功，避免反復(fù)穿刺［17］。導(dǎo)管置管過程中，常規(guī)予以低分子肝素鹽水持續(xù)泵入，國(guó)內(nèi)外已見采用低分子肝素封管或持續(xù)沖洗預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的報(bào)道，均認(rèn)為其有效且安全。

6.2 導(dǎo)管脫落預(yù)防及護(hù)理 將導(dǎo)管妥善固定，用3M膠原膜粘貼后，再用防過敏膠布加固;穿刺肢體給予約束;加強(qiáng)心理護(hù)理，取得患兒配合;對(duì)煩躁患兒除了加強(qiáng)肢體約束外，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑;且護(hù)士操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，定時(shí)檢查，防止導(dǎo)管松脫［18］。動(dòng)脈留置管接頭應(yīng)用旋鎖接頭，冬季套管在包被下面不易觀察，應(yīng)特別注意，防止發(fā)生意外［17］。膠布脫落要及時(shí)給予重新固定，加強(qiáng)巡視，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理。

6.3 感染的預(yù)防及護(hù)理 有研究顯示，動(dòng)脈留置導(dǎo)管每天用2%碘酒加75%乙醇消毒局部，同時(shí)用手指稍轉(zhuǎn)動(dòng)留在皮膚外面的管道，用碘酒消毒管口周，可減少細(xì)菌滯留［19］。近年來，碘伏應(yīng)用逐漸增多，碘伏能持續(xù)滅菌，防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道逆行入血。但高玉方等［20］認(rèn)為，2%氯已定比碘伏和75%乙醇消毒效果好。戴建華等［21］發(fā)現(xiàn)，局部應(yīng)用抗生素預(yù)防感染的價(jià)值不大，相反容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，而使用最大屏障(如帽子、口罩、隔離衣、無菌手套等)預(yù)防可降低導(dǎo)管相關(guān)敗血癥的發(fā)生率。

6.4 局部出血、血腫的預(yù)防及護(hù)理 加強(qiáng)穿刺技術(shù)的培訓(xùn)，盡可能做到一針見血，減少穿刺次數(shù);拔管后加壓止血30 min以上并限制活動(dòng)，包括翻身及拍背，穿刺點(diǎn)外包扎繃帶加壓20 min，并隨時(shí)觀察遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)情況。穿刺后使患兒保持術(shù)側(cè)肢體伸直，注意局部觀察，以防出血，出現(xiàn)血腫可用50%硫酸鎂濕敷或頻譜儀局部照射［22］。

綜上所述，護(hù)理人員為患者進(jìn)行動(dòng)脈留置針留置前，應(yīng)首先提高自己的操作技能，熟練掌握操作技巧，提高護(hù)士的工作效率，延長(zhǎng)留置針留置時(shí)間。在行動(dòng)脈留置針操作之前，應(yīng)根據(jù)患兒的病情，合理選擇穿刺部位及妥善固定，并在封管時(shí)選擇好封管藥液及封管方法，以提高動(dòng)脈留置針穿刺置管成功率，延長(zhǎng)保留時(shí)間。減少并發(fā)癥，從而使病人感到安全和舒適。

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