復(fù)雜縱膈腫瘤的外科診治分析

劉風(fēng)金 劉紅新

復(fù)雜縱膈腫瘤在臨床上屬于較少見的腫瘤類型，因其病情自身的危險(xiǎn)性與手術(shù)的高難度，在手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率較其他腫瘤也更高。本文就本院2005年11月至2010年11月期間接收的復(fù)雜縱膈腫瘤患者的治療方法進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2005年11月至2010年11月收治的復(fù)雜縱膈腫瘤患者共42例，其中巨大胸骨后甲狀腺腫共20例，縱膈巨大腫瘤共13例，縱膈腫瘤合并上腔靜脈綜合征共9例。胸骨后甲狀腺腫在臨床上是指腫大的甲狀腺超過50%處于胸廓中，壓迫其他器官并造成呼吸與吞咽困難［1］。本文20例巨大胸骨甲狀腺腫患者中，男8例，女12例;年齡20～60歲，平均年齡(42±3)歲。患者主要癥狀為呼吸與吞咽困難、胸痛、聲音嘶啞?？v膈腫瘤合并上腔靜脈綜合征是由縱膈腫瘤侵犯上腔靜脈引起的，通過胸部X線片與CT檢查可以診斷［2］。本文9例縱膈腫瘤合并上腔靜脈綜合征患者中，男6例，女3例;年齡16～70歲，平均年齡(46±3)歲?；颊咧饕Y狀為不同程度頭頸腫脹、頸靜脈怒張。巨大縱膈腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前在臨床上意見不一，主要為腫瘤大小占據(jù)胸腔的50%以上［3］。本文13例巨大縱膈腫瘤患者中，男7例，女6例;年齡18～72歲，平均年齡(49±2)歲。

1.2 治療方法

1.2.1 巨大胸骨后甲狀腺腫:在術(shù)前對(duì)患者通過胸部X線片與CT結(jié)合確診，切口根據(jù)患者的病情不同選擇胸骨劈開、右側(cè)開胸以及頸部低領(lǐng)式切口。腫物下緣位于主動(dòng)脈弓上緣者，均由頸部取出，對(duì)于發(fā)生周圍粘連者，完整切除腫瘤的同時(shí)將粘連組織一并切除［4］。

1.2.2 縱膈腫瘤伴上腔靜脈綜合征:對(duì)患者根據(jù)其病情不同給予自體心包修補(bǔ)術(shù)、人工血管置換術(shù)以及上腔靜脈切除術(shù)。對(duì)于進(jìn)行人工血管置換術(shù)的患者，在手術(shù)結(jié)束后使用低分子肝素鈉，并于患者病情穩(wěn)定后將藥物換為華法林口服，療程為半年，在治療期間應(yīng)密切關(guān)注患者的INR以便于調(diào)整藥量［5］。

1.2.3 巨大縱膈腫瘤:手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行胸部X攝片與CT進(jìn)行診斷，對(duì)于病情難以確定者，可以給予食管鏡、MRI等輔助檢查進(jìn)行術(shù)式的選擇。巨大縱膈腫瘤因其占位極大而容易造成周圍器官結(jié)構(gòu)改變，也增加手術(shù)的難度，手術(shù)切口的選擇應(yīng)以操作簡(jiǎn)便與腫瘤暴露充分為主。主要切除方式為:沿包膜銳性分離并切除腫瘤、使用針管吸出囊液并切除腫瘤、分塊切除實(shí)體腫瘤、肺楔形切除。一般對(duì)于包膜較為完整的患者，采用銳性分離;對(duì)于囊性腫瘤者，采用針管吸出囊液使腫瘤減小后切除;對(duì)于腫瘤過大長(zhǎng)期壓迫肺部的患者，則要實(shí)施肺楔形切除。

2 結(jié)果

42例患者中，良性腫瘤者共32例，惡性腫瘤者10例，所有患者均未發(fā)生院內(nèi)死亡與手術(shù)過程中死亡。術(shù)后并發(fā)癥主要為:心律失常者4例、肺部感染者2例、復(fù)張性肺水腫者2例，所有患者均已治療痊愈。對(duì)良性腫瘤患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，均長(zhǎng)期生存，無死亡病例;對(duì)10例惡性腫瘤患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，5年生存率為0，其中6例生存時(shí)間為半年以上，2例生存時(shí)間為9個(gè)月以上，2例生存時(shí)間為1年以上。42例患者的5年生存率為 76.2%。

3 討論

縱膈腫瘤在臨床上主要是指在胸膜腔之間生長(zhǎng)的腫瘤，縱膈內(nèi)有多種重要組織與器官，故腫瘤的類型也非常復(fù)雜?？v膈腫瘤的癥狀很少，但隨著腫瘤體積的增大，常常會(huì)因周圍組織受到壓迫而出現(xiàn)癥狀，但癥狀并不典型?？v膈腫瘤只要確診即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)，但因復(fù)雜縱膈手術(shù)對(duì)其他組織器官往往有壓迫或侵犯行為，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。臨床上復(fù)雜縱膈手術(shù)較為少見，因醫(yī)師治療經(jīng)驗(yàn)缺乏而容易導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。

復(fù)雜縱膈腫瘤的診斷主要通過影像學(xué)結(jié)果和體征進(jìn)行判斷，且對(duì)腫瘤在術(shù)前進(jìn)行惡性與良性的鑒別對(duì)患者有非常重要的意義。一般對(duì)復(fù)雜縱膈腫瘤的診斷采用X線檢查，結(jié)合患者的牙齒與鈣化現(xiàn)象可以對(duì)腫瘤類型進(jìn)行較為準(zhǔn)確的判斷。而對(duì)患者采取CT檢查不僅可以對(duì)腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，還可以觀察是否出現(xiàn)周圍器官的轉(zhuǎn)移與侵犯，以便于醫(yī)師制定治療計(jì)劃。對(duì)于一些特殊腫瘤如侵犯肺部、支氣管等，還要進(jìn)行食道鋇餐、心臟超聲以及纖支鏡等檢查，以確定腫瘤的情況。復(fù)雜縱膈腫瘤在臨床上主要可分為巨大胸骨后甲狀腺腫、縱膈腫瘤伴上腔靜脈綜合征以及巨大縱膈腫瘤三種，根據(jù)腫瘤類型的不同，醫(yī)師一般采用不同的治療方式。

復(fù)雜縱膈腫瘤因其情況的特殊性與危險(xiǎn)性，一旦確診即應(yīng)采取手術(shù)治療。在術(shù)前選擇手術(shù)切口時(shí)，要根據(jù)腫瘤的自身特點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)的選擇，其原則為易于清除、腫瘤暴露良好、干擾小。在手術(shù)的過程中，要特別注意切除完全，清掃徹底。囊性腫瘤應(yīng)先對(duì)內(nèi)容物進(jìn)行完全吸除，減小瘤體體積;實(shí)體性腫瘤如有惡性行為，則可以先采取部分切除，再將血管進(jìn)行分離與切除。在手術(shù)的過程中注意避免食管的損傷與喉返神經(jīng)的損傷［6］。

復(fù)雜縱膈腫瘤手術(shù)的并發(fā)癥主要為復(fù)張性肺水腫、肺部感染、心率失常、創(chuàng)面出血。創(chuàng)面出血是因?yàn)槭中g(shù)的創(chuàng)面較大，其預(yù)防方式主要是對(duì)手術(shù)過程中切斷的束帶均應(yīng)進(jìn)行結(jié)扎，并使用止血紗布處理。復(fù)張性肺水腫是因?yàn)槟[瘤壓迫解除后，肺部復(fù)張而導(dǎo)致肺部毛細(xì)血管通透性增加，其預(yù)防方式主要為手術(shù)過程中限制補(bǔ)液量，并使用氣管插管控制復(fù)張速度。對(duì)于復(fù)張性肺水腫患者，術(shù)后要鼓勵(lì)其主動(dòng)咳痰以促進(jìn)肺部功能恢復(fù)，減輕胸腔負(fù)壓，并給予適量的糖皮質(zhì)激素與利尿藥。

綜上所述，復(fù)雜縱膈腫瘤的診斷需要結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)，并對(duì)瘤體采用活檢方式確定惡性與良性，以便于醫(yī)生選擇術(shù)式。在手術(shù)的過程中，注意切口的處理與肺部復(fù)張速度與力度的控制，以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 李曉峰.胸骨后甲狀腺腫患者的臨床診斷和治療體會(huì).醫(yī)學(xué)論壇雜志，2011，21:122-123.

2 程慧珊，喻美貞，胡從良.73例縱膈腫瘤合并上腔靜脈綜合征臨床分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)寫作雜志，2011，8:68-69.

3 歐陽忠，江柏青.巨大縱膈腫瘤的外科診治(附11例報(bào)告).贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，1:998-999.

4 楊斌，辛華，韓春山，等.巨大胸骨后甲狀腺腫的臨床特點(diǎn)分析.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010，9:44-45.

5 蘇宜江，朱亞玲，張家其.原發(fā)性縱膈腫瘤的外科治療.鐵道醫(yī)學(xué)，2011，29:231.

6 Fujisawa T.Significance of superior vena cava reconstruction with EPTFE grafts in the surgical treatment of superior and anterior mediastinal invasive malignant tumors.Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zassha，1990，28:612.