腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥慢性盆腔痛的療效觀察

馬艷宏 王亞男 李偉娟

慢性盆腔痛是由于盆腔臟器功能性和(或)器質(zhì)性原因?qū)е碌囊耘枨惶弁礊橹鞯囊唤M疾病或癥候群，持續(xù)6個月以上，反復(fù)發(fā)作病程長，給患者帶來身心痛苦，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。而子宮內(nèi)膜異位癥是慢性盆腔痛的常見病因［1］。目前，用藥物或物理治療效果均不理想。隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，治療子宮內(nèi)膜異位癥慢性盆腔痛可以利用腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)完成。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月至2011年4月選擇我院子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者23例，年齡28～45歲，平均年齡36.4歲。病程6個月～15年，平均9.3年。術(shù)前均診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)前常規(guī)婦科檢查及B超檢查。

1.2 臨床表現(xiàn) (1)周期性疼痛。表現(xiàn)為經(jīng)前1～2 d起下腹痛，經(jīng)后1～2 d最劇，以后逐漸停止。(2)痛經(jīng)程度逐漸加重。(3)伴有性交痛、月經(jīng)量增多等癥狀。

1.3 痛經(jīng)療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪3～12個月經(jīng)周期。療效判斷:當(dāng)指疼痛癥狀完全消失、無疼痛不適出現(xiàn)時為疼痛完全緩解;當(dāng)疼痛程度較治療前有所下降且不影響正常生活和工作時為部分緩解;當(dāng)治療后疼痛級別無降低、手術(shù)前后疼痛無明顯區(qū)別時為無效;當(dāng)治療后痛經(jīng)一度緩解或消失、一段時間后又出現(xiàn)程度同前或疼痛超過術(shù)前時為復(fù)發(fā)［2］。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前進行充分的腸道準(zhǔn)備，常規(guī)陰道清潔，留置尿管，采用氣管插管全身麻醉下，患者取頭低臀高位，屈曲兩腿并外展，消毒鋪巾后將舉宮棒放入陰道。下腹兩側(cè)穿刺4個穿刺孔并置腹腔鏡，放置分離鉗、剪刀、超聲刀等器械，隨之將子宮向前向上抬起，使骶骨岬暴露。提起并利用超聲刀縱向切開覆蓋在骶岬表面上的腹膜，使腹膜與脂肪組織間隙分離，上至腹主動脈分叉上2 cm，下至骶岬，左至左髂總動脈、乙狀結(jié)腸系膜根部的直腸上動脈或痔動脈，右至右髂總動脈、右輸卵管。將腹主動脈暴露腹膜下脂肪組織提起，可見束狀或網(wǎng)狀的骶前神經(jīng)，超聲刀橫斷，分離兩側(cè)髂總動脈表面的脂肪組織，電凝止血，切除的神經(jīng)組織送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)時間為60～105 min，平均85 min，手術(shù)出血50～190 ml平均110 ml。術(shù)后24 h內(nèi)均恢復(fù)肛門排氣并下床活動，所有手術(shù)均獲得成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 治療效果 術(shù)后隨訪3～12個月，痛經(jīng)療效完全緩解18例，部分緩解5例，無復(fù)發(fā)。均未發(fā)生腹瀉、便秘、尿急、尿頻等副反應(yīng)。但由于本研究隨訪時間偏短，故今后要繼續(xù)隨訪。

3 討論

3.1 骶前神經(jīng)解剖 骶前神經(jīng)又名腹下神經(jīng)上叢，位于第五腰椎及骶岬前方、主動脈弓之下，兩側(cè)髂總動脈之間的條索狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)。下行伴骶正中血管入盆，第三和第四腰交感神經(jīng)節(jié)的內(nèi)臟神經(jīng)及腹主動脈叢、腸系膜下叢提供纖維素，主要成分由子宮、宮頸及近端的部分輸尿管的痛覺神經(jīng)纖維，以及骶交感的交感神經(jīng)纖維及來自乙狀結(jié)腸的傳人神經(jīng)提供。其左右側(cè)分別有右側(cè)輸尿管、右側(cè)髂總血管，乙狀結(jié)腸、腸系膜下血管及左側(cè)輸尿管。骶前神經(jīng)作左、右腹下神經(jīng)叢向下，與盆內(nèi)臟神經(jīng)在直腸壺腹部兩側(cè)共同組成盆叢。其纖維伴隨髂內(nèi)動脈的分支在盆內(nèi)臟器周圍分布，形成子宮、直腸叢、陰道叢。需要作出解釋的是，骶前神經(jīng)由經(jīng)該叢上行至乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸的副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維及傳導(dǎo)膀胱與子宮痛覺得傳人纖維等組成，故骶前神經(jīng)的阻斷使中樞神經(jīng)系統(tǒng)接受的感覺減少。

3.2 手術(shù)指征 腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)的手術(shù)指征:主要適用于子宮內(nèi)膜異位癥引起的原發(fā)性痛經(jīng)或是繼發(fā)性痛經(jīng)，疼痛部位主要集中在下腹正中部位，并且不具有切除子宮的指征。

3.3 有效性 子宮內(nèi)膜異位癥患者疼痛因素很多，有前列腺素增高因素、有血液刺激腹膜原因，還有因子宮收縮肌纖維牽拉等。而痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛及排便痛與子宮直腸窩封閉及宮骶韌帶結(jié)節(jié)、陰道直腸隔結(jié)節(jié)相關(guān)［2］。腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)的目的是要阻斷盆腔神經(jīng)通路，切斷從子宮體和宮頸到骶岬之間傳遞感覺的骶前神經(jīng)束。內(nèi)異癥的治療是為減輕及控制疼痛、預(yù)防及減少復(fù)發(fā)、減縮及去除病灶、治療及促進生育。幾乎所有的開腹手術(shù)操作都可以在腹腔鏡手術(shù)中得以實現(xiàn)，妊娠率得到有效提高。腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)具有微創(chuàng)、對腹腔和盆腔器官造成的干擾較少、后恢復(fù)較快、縮短住院時間、明顯降低術(shù)后疼痛不適感等特點［3］。文獻報道腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除對慢性盆腔痛有效率在72% ～83%［4］。在最早描述腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)報道中，25例內(nèi)膜異位癥患者進行了包括骶前神經(jīng)切除術(shù)在內(nèi)的保守性腹腔鏡手術(shù)，在術(shù)后的隨訪中得出結(jié)論，疼痛評分從術(shù)前的8.7降到術(shù)后的2.2。還有，Nezhat等［5］對長期隨訪的176例中的前100例進行分析，在盆腔疼痛、痛經(jīng)、以及性交痛方面分別占到74%、61%、55%的患者癥狀改善程度超過50%。本研究中23例患者術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪3個月至1年，完全緩解18例。部分緩解5例，表明本研究范圍內(nèi)治療慢性盆腔痛能達到滿意的治療效果。

綜上所述，腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)并發(fā)癥少，患者臨床依從性好，術(shù)后恢復(fù)快，切口美觀，易被患者接受，可為患者提供一種有效提高子宮內(nèi)膜異位癥疼痛患者的治愈率的新途徑，生活質(zhì)量得到可靠改善。

1 蘇應(yīng)寬主編.婦產(chǎn)科臨床解剖學(xué).第1版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001.82-83.

2 冷金花，郎景和，戴毅，等.子宮內(nèi)膜異位癥患者疼痛與盆腔病灶解剖發(fā)布的關(guān)系.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42:165-168

3 Roberts CP，Rock.JA.The carrent staging system for endomentriosis:does it help.Obstet Gynecol Clin North AM，2003，30:115-132.

4 Perez JJ.Laparoscopic presacral neurectamy.Results of the first 25 case.J Reprod Med，1990，35:625.

5 Nezhat CH，Seidan DS，Nezhat FR，et al.Long tern outcome of laparoscopic Presacral neu rectomy for the treatment og central pelvicpain attributed to endometriosis.Bstet Gynecol，1998，91:701-704.