宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠1例

戴立榮

（天津市西青區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300380）

宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠1例

戴立榮

（天津市西青區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300380）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)病，但宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠在無(wú)促排卵病史時(shí)極為罕見(jiàn)，我院至今只發(fā)現(xiàn)1例，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極處理，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，26歲，孕4產(chǎn)1，因停經(jīng)46 d，自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，要求人工流產(chǎn)術(shù)來(lái)院就診?；颊哂?0 d前自覺(jué)早孕反應(yīng)，并自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)為陽(yáng)性。既往體健，否認(rèn)藥敏史。有家族雙胎史。平素月經(jīng)規(guī)律3～5/30 d。3年前順娩一男活嬰，未避孕，分別于1年前和5個(gè)月前行人工流產(chǎn)術(shù)。婦科檢查:子宮前位，如孕40天大小，雙附件區(qū)未及明顯異常。B超檢查:宮內(nèi)妊娠囊約17 mm×15 mm大小，周圍可見(jiàn)卵黃囊，右附件區(qū)探及約5 mm×4 mm無(wú)回聲區(qū)。左附件未見(jiàn)明顯異常。提示宮內(nèi)早期妊娠，右附件小無(wú)回聲區(qū)。于門診行人工流產(chǎn)術(shù)順利，吸出完整胎囊，蛻膜組織及血30 mL。囑其3天后復(fù)查B超，如出血多、腹疼隨診?；颊?天后復(fù)診，訴早孕反應(yīng)無(wú)減輕，查B超示宮腔內(nèi)無(wú)孕囊及殘留物，右附件探及約10 mm×6 mm無(wú)回聲區(qū)。查血β－HCG1070 U/L，故異位妊娠不能除外，收住院，兩日后查B超示右附件區(qū)無(wú)回聲為13 mm×9 mm，直腸窩積液深17 mm。查血β－HCG為1960 U/L，診為異位妊娠考慮右側(cè)輸卵管妊娠。符合保守性藥物治療指征，患者生命體征平穩(wěn)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，肝腎功能正常。無(wú)器質(zhì)性急慢性疾病。

外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞4×109/L血小板計(jì)數(shù)＞100× 109/L。患側(cè)輸卵管直徑＜4 cm，血β－HCG＜2000 U/L，B超監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)異位胎心搏動(dòng)。故查肝腎功能，血常規(guī)均正常。無(wú)甲氨蝶呤和米非司酮用藥禁忌具備保守治療條件，故給予甲氨喋呤和米非司酮聯(lián)合殺胎治療。治療方法:甲氨蝶呤20 mg/日，肌肉注射，米非司酮50 mg，每12 h 1次，服藥前后禁食水2 h，共5天，同時(shí)監(jiān)測(cè)血β－HCG值，當(dāng)降至100 U/L，B超示右附件無(wú)回聲區(qū)顯著縮小，且癥狀消失。住院1周出院。出院后每3日來(lái)院復(fù)查血β－HCG直至降至正常，B超示右附件無(wú)回聲區(qū)消失暫不再返診，待4個(gè)月后月經(jīng)干凈3天行輸卵管碘油造影術(shù)，提示患側(cè)輸卵管通暢。甲氨蝶呤為滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的抗代謝化療藥，是葉酸拮抗劑，能抑制細(xì)胞內(nèi)的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，干擾DNA的合成，使滋養(yǎng)細(xì)胞生殖受阻，胎盤絨毛受損，從而殺死胚胎。無(wú)明顯的不良反應(yīng)，也不增加流產(chǎn)率或胎兒畸形率。應(yīng)用甲氨蝶呤幾分鐘后即可使細(xì)胞內(nèi)葉酸在無(wú)活性的氧化狀態(tài)下積貯，抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。甲氨蝶呤可殺死胚胎，但對(duì)輸卵管的正常組織無(wú)破壞作用，不破壞輸卵管管壁組織和干擾管壁的修復(fù)，因而可有效保持其通暢。米非司酮對(duì)子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，在分子水平與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，而阻斷孕酮活性，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，釋放內(nèi)源性前列腺素，黃體生成素下降，黃體萎縮，孕囊壞死，流產(chǎn)，而終止妊娠。甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮用藥使胚胎組織受到高濃度的藥物沖擊，代謝加快，迅速凋亡。避免了損傷性手術(shù)，也避免了因手術(shù)造成的創(chuàng)傷、瘢痕、周圍組織粘連和術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)最大限度保全了患者的生育功能［1］。尤其適用于有生育要求的婦女。

2 討論

異位妊娠是孕產(chǎn)婦早期死亡的主要原因之一，嚴(yán)重危害婦女的生命和健康。宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠，分析其機(jī)制為［2］兩個(gè)孕卵先后成熟、排卵、受精。有過(guò)兩次排卵，但受精時(shí)間不同，使得兩個(gè)孕卵在一個(gè)已進(jìn)入宮腔之后，另一個(gè)孕卵還在輸卵管內(nèi)游走。一個(gè)孕卵著床于宮腔內(nèi)，另一個(gè)孕卵著床于輸卵管。也有認(rèn)為宮內(nèi)外同時(shí)妊娠是雙卵雙胎著床在兩個(gè)部位同時(shí)發(fā)育的一種特殊多胎妊娠。其中至少一個(gè)為宮內(nèi)妊娠，其余為異位妊娠，自然妊娠下罕見(jiàn)，（多因輔助生殖技術(shù)助孕，此例病例無(wú)使用促排卵藥物史）發(fā)生率約為1:600萬(wàn)，臨床少見(jiàn)，雖然復(fù)合妊娠發(fā)病率極低，但臨床仍要考慮此可能性，尤其是在基層醫(yī)院做終止妊娠手術(shù)時(shí)，要提高警惕，超聲醫(yī)生不能見(jiàn)到宮內(nèi)妊娠囊就忽視雙附件區(qū)的檢查，臨床醫(yī)生也要重視β－HCG的監(jiān)測(cè)。本病例如果B超醫(yī)生診斷宮內(nèi)早孕后不仔細(xì)檢查雙附件區(qū)，很容易漏診，造成嚴(yán)重后果。

［1］賀愛(ài)軍.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療輸卵管妊娠48例臨床分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（8）:633－634.

［2］韓莉，勵(lì)萍，楊玲，等.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志［J］.2009，25 （3）:225.

R714.22

B學(xué)科分類代碼32031

1001－8131（2012）04－0304－02

2012－05－10