70例雙腔支氣管導管插管全麻術的圍麻醉期護理

王希芝

雙腔支氣管導管的發(fā)明及使用可有效隔離兩肺通氣，行有效單肺通氣，利于術野暴露，減輕損傷及防止病變擴散，但雙腔支氣管導管管腔粗，應激反應大，位置不當影響通氣，較單腔氣管復雜多變。因此麻醉護士在行雙腔支氣管導管插管圍麻醉期的護理尤其重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1～12月行雙腔支氣管導管插管的患者70例，男36例，女34例。年齡43～65歲。其中肺部病變40例，食管癌15例，縱隔腫瘤2例，剖胸探查11例，賁門癌2例。ASAⅡ～Ⅲ級，不存在氣道內狹窄及氣道外壓迫病變。

1.2 方法 本院采用SHERIDAN○R一次性無菌雙腔支氣管導管，根據患者年齡、性別、身高選擇雙腔支氣管導管型號。一般男性選擇Fr 37～39，特別瘦矮者選擇Fr 35;女性選擇Fr 35～37，特別瘦矮者選擇Fr 32。

2 圍麻醉期護理

2.1 麻醉前評估 重點是在全面評估基礎上做好術前準備，加強健康指導，糾正不良心理反應，提高患者對麻醉的耐受能力和配合程度，使麻醉及手術的危險性減至最低［1］。

2.1.1 術前訪視。手術前1 d到病區(qū)了解患者詳細信息。對患者進行體格檢查。重點是氣道檢查，了解患者氣道通氣狀況、張口度、口腔有無潰瘍等，判斷氣管插管難易程度。檢查患者牙齒情況，看有無松動及假牙等。術前常規(guī)交代禁食，檢查備皮情況，吸煙者術前戒煙2周以上。向患者解釋術前準備的重要性及必要性，以取得其配合。

2.1.2 心理護理。患者對手術室都有莫名恐懼感，首先建立信任感。根據患者對所接受麻醉方法了解程度，讓患者了解麻醉方式的可行性及必要性，讓其了解麻醉期配合的注意事項，采取恰當方式對患者進行解釋，以減輕心理負擔，利于麻醉的順利實施。

2.2 術前準備 麻醉護士將訪視患者情況與麻醉師溝通，制定麻醉預案，根據麻醉預案準備麻醉藥品及儀器設備、搶救器材等［2］。

2.2.1 患者準備?；颊呷胧液笫紫群藢?，檢查患者有無假牙，如有活動性假牙應立即取下，以免脫落梗阻呼吸道，取下頭飾、項鏈、耳環(huán)、手鐲，松開衣領、腰帶。接好監(jiān)護設備，開放靜脈通路，必要時行動脈穿刺行有創(chuàng)監(jiān)測。根據病情協(xié)助麻醉師行深靜脈置管。

2.2.2 麻醉機的檢查。接通電源，打開開關，檢查麻醉機運行情況。保證危急事件發(fā)生時能保證加壓給氧。每間手術室麻醉機均備簡易呼吸囊以備應急。有條件時，應備另一臺麻醉機以保證機器故障時不影響患者的麻醉和搶救。

2.2.3 麻醉相關儀器設備的準備。檢查電源、氧氣供應、監(jiān)護儀、除顫儀、吸引器、微量注射泵等是否在位，保證其性能良好，處于備用狀態(tài)。

2.2.4 插管相關物品的準備。一次性面罩充氣備用，喉鏡鏡片銜接良好，光源充足，管芯，插管鉗，口咽通氣道，牙墊，膠布，聽診器，吸痰管。必要時備困難喉鏡、纖維支氣管鏡。

2.2.5 雙腔支氣管導管的準備。根據患者體格、性別準備適宜的雙腔支氣管導管，首先檢查有效期，開啟包裝后試充氣，檢查氣囊能否有效充盈、有無漏氣，應用專門消毒潤滑劑充分潤滑導管前端，上好管芯，放盡氣囊內氣體妥善放置，雙腔支氣管導管和套囊應避免接觸醫(yī)療設備的電極或激光射線，以防造成雙腔支氣管導管和套囊的損壞，嚴防污染、損壞。

2.2.6 藥品準備。按照麻醉預案根據患者體重、年齡計算誘導用藥量，選擇合適的注射器抽取藥液，及時貼好藥品標簽，注明藥品名稱、劑量。注意標識明顯。將誘導藥與搶救藥分開放置，注意三查七對。所有藥品安瓿與麻醉師核對后再處置。

2.3 麻醉誘導插管護理 麻醉護士應熟練掌握檢查套囊系統(tǒng)及熟練掌握雙向旋轉接口、15 mm接口及“Y”型接口的組裝。

2.3.1 誘導插管。麻醉護士與麻醉師再次共同核對患者及誘導搶救藥品?；颊呷⊙雠P位，按麻醉師醫(yī)囑順序推注麻醉誘導藥物。麻醉護士一邊推注藥物，一邊注意監(jiān)測患者生命體征變化以調整誘導藥物推注速度及順序。協(xié)助麻醉師手控緊閉面罩加壓給氧去氮。待肌松作用完全即開始插管過程。麻醉師挑起會厭時，麻醉護士在旁協(xié)助按壓環(huán)狀軟骨以充分暴露聲門，利于插管，減輕對口咽部的損傷。聲門暴露好后，持涂有潤滑劑的雙腔支氣管導管遞給麻醉師，待導管前端通過聲門后協(xié)助麻醉師拔出管芯，導管深度標志應面向患者頭部方向。氣囊充氣后檢查雙腔支氣管導管是否在氣管內:(1)手控加壓通氣時聽診呼吸音清晰，頸部無異常氣流聲。(2)胸廓起伏正常。(3)胃部聽診無異常氣流聲，無異常膨脹。

2.3.2 雙腔支氣管導管定位。確定導管在氣管內放出氣囊內氣體后進行雙腔支氣管導管定位。雙肺通氣時兩肺呼吸音與置管前無明顯變化。單肺通氣時聽診同側上下肺呼吸音正常(右肺聽診時應注意確認右上肺通氣良好)，非通氣側呼吸音消失。如聽診呼吸音不滿意，說明雙腔支氣管導管位置需調整，注意每次調整幅度0.5 cm，直至調整適宜。導管套囊應按照有效密封所需最小氣流量緩慢充氣，充氣時注意不要損壞壁薄的氣囊。應隨時監(jiān)視套囊壓力，保證套囊的密封性及充氣適度。放置牙墊，加強型膠布妥善固定。連接麻醉機，根據患者體重調節(jié)麻醉機參數(shù)，由手控呼吸改為機控呼吸。

2.4 術中監(jiān)測 術中嚴密監(jiān)測患者生理參數(shù)變化，及時分析判斷、及早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時準確報告麻醉師妥善處理，積極參與搶救工作十分重要。

2.4.1 術中嚴密觀察病情變化，注意麻醉機運行情況，如果麻醉機報警及時查找原因，排除機器故障，檢查管路連接有無脫位、堵塞等，根據生理參數(shù)調整麻醉藥泵入速度。如果氣道壓升高，檢查如果管路正常，聽診有痰鳴音要迅速吸出管道內痰液，防止意外發(fā)生，保證患者安全利于手術順利進行。

2.4.2 術中病情需要更換體位時，首先要檢查雙腔支氣管導管是否在位通暢，如有移位及時調整，調整或重新置放導管前對套囊放氣，防止充氣的導管造成患者損傷和套囊損壞。充分考慮患者舒適度，將患者肢體擺放于功能位，固定妥當，定時檢查，防止發(fā)生皮膚、神經、血管、肌肉的損傷。

2.4.3 熟練掌握各種搶救技術，器材使用狀態(tài)良好備用，搶救藥品定位定量放置，標識明顯，劑量準確。與麻醉師密切配合，麻醉護士發(fā)現(xiàn)異常及時報告，積極參與搶救工作。

2.4.4 完整、清晰、準確及時記錄麻醉記錄單，及時補記搶救記錄［3］。

2.5 拔管護理 手術結束后，視患者情況分為直接拔出雙腔支氣管導管和更換單腔氣管導管送入ICU病房。麻醉清醒過程，尤其是全身麻醉患者在蘇醒期呈淺麻醉狀態(tài)，躁動不安，病情變化多端，各種意外都有可能在此期間發(fā)生。因此，本階段的護理應是整個麻醉護理過程中的重點之一［4，5］。

2.5.1 拔管前護理。拔管前麻醉護士要準備好必要的藥物和插管用物，如鎮(zhèn)靜藥、短效肌松藥及喉鏡、口咽通氣管、牙墊、面罩等?；颊咴诎喂芮盎謴脱雠P位，患者體位要保證麻醉醫(yī)師可以直接接觸其頭部及氣管導管，將各種搶救器材放于隨手可觸及的地方。拔管前先將雙肺及主氣道內分泌物吸引干凈，吸痰管插入深度應根據患者實際情況及麻醉師的判斷確定實際插入深度。注意每次吸痰時間不超過10 s，拔管后給患者面罩吸入純氧，協(xié)助麻醉師觀察患者呼吸、血氧飽和度及氣道保護性反射是否良好。

2.5.2 拔管后護理。拔管后注意觀察患者面部皮膚、口唇黏膜、甲床是否發(fā)紺，胸廓起伏是否正常，有無“三凹征”，看監(jiān)護儀上各項指標是否正常。對術后躁動者注意肢體約束，防止患者墜床或各種管道意外脫出。

2.5.3 運送患者。麻醉護士與麻醉師一同護送患者回病房或送ICU。在運送途中備好急救設備和藥物，帶氣管導管者需要準備呼吸囊輔助呼吸或控制呼吸。運送前與病房或ICU聯(lián)系好，通知備好氧氣、吸引器、監(jiān)護儀、呼吸機等設備和藥品，保證患者安全，減少接班時忙亂。

2.5.4 手術完畢麻醉護士將各種麻醉設備、藥品搶救設備歸位，補充，登記。完成各類物品的消毒及處置。

3 結果

本組患者無1例插管失敗。其中清醒狀態(tài)拔管38例，深麻醉狀態(tài)拔管16例，更換導管送入ICU 16例。

4 小結

雙腔氣管導管與單腔支氣管導管相比優(yōu)勢明顯，但雙腔氣管導管管腔粗，應激反應大，單腔氣管復雜多變。隨著麻醉醫(yī)師逐漸朝向全科醫(yī)師的發(fā)展，麻醉護士的工作內涵也不斷拓展。麻醉護士配合麻醉醫(yī)師，良好的麻醉護理參與對保證雙腔支氣管插管成功、調整深度順利、減少并發(fā)癥有重要意義［6］。由于麻醉護士實施科學有效的護理措施，本組70例患者麻醉操作全程有麻醉護理人員參與，創(chuàng)造了良好的麻醉條件，使麻醉操作時間縮短，操作成功率提高，減輕了患者的痛苦，全組無麻醉意外發(fā)生。麻醉護士配合麻醉醫(yī)師進行麻醉操作和協(xié)助麻醉醫(yī)師術中管理患者，有利于麻醉醫(yī)師安全高效地開展工作，有效保障患者圍麻醉期生命安全，降低了醫(yī)療風險，減少了醫(yī)療糾紛。

［1］蘇 帆主編.麻醉手術前評估與決策［M］.濟南:山東科學技術出版社，2005:7－8.

［2］莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:5.

［3］張紹蘭.護理記錄取代整體護理病歷的探討［J］.中國實用護理雜志，2004，20(2 下):73.

［4］彭小貝.單純靜脈麻醉患兒麻醉復蘇期的觀察與護理［J］.解放軍護理雜志，2006，23(5):76 －77.

［5］白智萍，易亞玲，王 琦，等.全麻患者恢復期的常見并發(fā)癥及護理對策［J］.吉林醫(yī)學，2005，26(5):463 －465.

［6］徐國勛，屠麗君主編.護理管理學［M］.南京:東南大學出版社，1999:115.