臨床藥師參與臨床會(huì)診的實(shí)踐與體會(huì)

張鵬，劉瑢，文友民

（寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，寧夏銀川750004）

臨床藥師參與臨床會(huì)診的實(shí)踐與體會(huì)

張鵬，劉瑢，文友民*

（寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，寧夏銀川750004）

目的通過參與1例再障伴泌尿系統(tǒng)反復(fù)感染患者藥物治療方案的制定，探討臨床藥師會(huì)診的方法和體會(huì)。方法對我院臨床藥師參與會(huì)診實(shí)踐和體會(huì)進(jìn)行分析和總結(jié)。結(jié)果臨床藥師在參與會(huì)診時(shí)，根據(jù)患者病情特點(diǎn)，利用自身優(yōu)勢為臨床醫(yī)生提供個(gè)體化藥物方案，提高了臨床藥物的治療效果。結(jié)論通過參與臨床會(huì)診，發(fā)揮臨床藥師在藥物治療方面的優(yōu)勢，同時(shí)有利于臨床藥師綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。

臨床藥師；會(huì)診；體會(huì)

我院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健和干部保健等職能于一體的三級甲等醫(yī)院，是西北地區(qū)最早開展臨床藥師工作的單位之一。自從2007年和2010年分別被衛(wèi)生部批準(zhǔn)為“首批開展臨床藥師制試點(diǎn)醫(yī)院”和“衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地”以來，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，把建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)服務(wù)作為醫(yī)院藥學(xué)的重點(diǎn)工作來抓，臨床藥師參與會(huì)診的機(jī)會(huì)逐漸增多，尤其是在合并癥的感染性疾病方面?？咕幬锸侵委煾腥拘约膊〉氖滓幬?，目前在臨床大量使用，極易造成細(xì)菌耐藥和二重感染特別是難治性感染的病例逐漸增多，臨床藥師參與會(huì)診面對復(fù)雜的合并癥感染問題，不僅要有豐富的抗菌藥物知識(shí)和一定的臨床知識(shí)，而且要有很好的臨床思維。下面筆者就參與1例再生障礙性貧血合并泌尿系反復(fù)感染病例的會(huì)診，談?wù)勛约旱捏w會(huì)：

1 病例概況

患者，男性，39歲，因“反復(fù)尿頻、尿急、尿痛伴肛門墜脹”于2010年10月18日入院?；颊?個(gè)月前被診斷為“腸易激綜合征”兩次入住消化內(nèi)科，后被確診為“胸腺瘤”，隨即轉(zhuǎn)入普胸外科行手術(shù)治療。3個(gè)月前患者再次被診斷為“純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血，自身抗體介導(dǎo)的免疫相關(guān)性因素不除外”轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科，給予：口服環(huán)孢素軟膠囊50 mg 2次/d；醋酸潑尼松片早晨口服45 mg，晚上口服30 mg；十一酸睪丸酮膠囊40 mg 3次/d，治療3周病情得到較好控制，隨出院繼續(xù)該方案治療。10 d前，患者再次出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴肛門墜脹癥狀，為求進(jìn)一步治療，門診以“泌尿系感染”收入泌尿外科。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)：13.7×109/L，中性粒細(xì)胞(N)%： 83.2%，紅細(xì)胞(RBC)：4.09×1012/L，血紅蛋白(Hb)：126.0 g/L，血小板(PLT)：214.0×109/L，中性粒細(xì)胞相對值61.8%，中性粒細(xì)胞絕對值6.63×109/L。尿普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長，尿中白細(xì)胞(+++)，蛋白質(zhì)(+)，隱血(+)。初步診斷為“泌尿系感染”。給予：頭孢哌酮他唑巴坦2.0 g bid靜滴15 d，效果不明顯。同時(shí)患者出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39.5℃，夜間睡眠差、尿頻、尿急、尿痛伴排尿有膿性分泌物。醫(yī)囑改為頭孢曲松鈉4 g，qd，ivd，加強(qiáng)抗感染治療10 d，患者上述癥狀仍然無明顯好轉(zhuǎn)。泌尿外科醫(yī)師邀請臨床藥師會(huì)診制定藥物治療方案。

2 臨床藥師病情分析

臨床藥師查閱患者血液科與泌尿外科住院電子病歷發(fā)現(xiàn)，患者住院期間，血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)一直偏低，且一直在口服免疫抑制劑，糖皮質(zhì)激素和雄激素，用于治療純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血?；颊咴诿谀蛲饪瓶垢腥局委?5 d后仍然出現(xiàn)高熱、夜間睡眠差、尿頻、尿急、尿痛癥狀加重且排尿有膿性分泌物，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均較高，血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)較低。

臨床藥師分析患者發(fā)生泌尿系感染存在四方面原因：1）免疫抑制劑的應(yīng)用，導(dǎo)致患者免疫功能低下，機(jī)體屏障結(jié)構(gòu)受損，防御功能降低，從而造成外源性或內(nèi)源性病原菌侵入機(jī)體引發(fā)感染；2）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可通過多種途徑導(dǎo)致患者機(jī)體免疫異常，使機(jī)體對細(xì)菌、真菌感染的易感性增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致各種感染；3）由于患者住院時(shí)間較長且多次轉(zhuǎn)科，接觸病原菌的機(jī)會(huì)增大，易發(fā)生感染；4）由于患者在院內(nèi)、院外頻繁更換，多種抗菌藥物引發(fā)細(xì)菌產(chǎn)生更難治性耐藥菌株[1]?；谝陨纤姆矫嬖?，臨床藥師查閱資料后發(fā)現(xiàn)，關(guān)于男性泌尿系感染患者，常見臨床表現(xiàn)為局部疼痛、排尿困難、尿頻、尿急。泌尿系感染反復(fù)發(fā)作的最常見病原菌為：大腸埃希菌占80%，其次為克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形菌屬、腸球菌屬、表皮葡萄菌和金葡菌；非特異性泌尿系感染最常見病原菌為衣原體或混合感染。該患者曾經(jīng)使用過多種頭孢類抗生素，尤其是頭孢哌酮他唑巴坦和頭孢曲松，都是針對腸桿菌屬有強(qiáng)大的抗菌活性，但是療效不好，所以非特異性泌尿系感染不應(yīng)排除。研究資料表明：沙眼衣原體是男性泌尿系常見致病菌。潛伏期1～3周，臨床表現(xiàn)為尿道黏液性或粘液膿性分泌物，并伴有尿痛、尿道不適等癥狀。一旦檢出沙眼衣原體就可以針對病因進(jìn)行治療。

3 臨床藥師會(huì)診意見

臨床藥師會(huì)診建議：患者首先進(jìn)行早晨中段尿液和膿性分泌物培養(yǎng)和尿液淋球菌、衣原體及支原體檢查。同時(shí)建議選擇在泌尿系統(tǒng)組織濃度高、具有較好的細(xì)胞穿透力且對純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血疾病影響很小的氟喹諾酮類藥物，乳酸環(huán)丙沙星注射液和對支原體、衣原體感染或混合感染有高度敏感的阿奇霉素作為治療用藥。乳酸環(huán)丙沙星注射液，靜滴每次0.6 g，1次/d；阿奇霉素片，口服前3 d，每日1.0 g，后2 d，每日0.5 g，間隔5 d為一個(gè)療程。并囑咐每5 d進(jìn)行一次血常規(guī)和生化全套檢查，監(jiān)測血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)變化情況。醫(yī)生采納。3 d后臨床藥師查閱電子病歷，尿培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：沙眼衣原體。臨床藥師考慮藥物選擇正確，建議繼續(xù)維持原治療方案。7 d后主管醫(yī)生表示，患者尿道口黏液膿性分泌物消失，尿頻、尿急、尿痛癥狀緩解。再次請臨床藥師會(huì)診如何進(jìn)行下一步治療。

臨床藥師考慮患者尿培養(yǎng)結(jié)果為沙眼衣原體感染。該病原體具有生命周期較長的獨(dú)特生理學(xué)性質(zhì)，所以抗菌藥物療程應(yīng)延長。因此，建議醫(yī)生對于沙眼衣原體在使用抗生素治療時(shí)，不應(yīng)以癥狀基本消失而停用治療藥物，這樣容易影響療效或復(fù)發(fā)，應(yīng)該足量足療程。建議繼續(xù)按照上述治療方案再抗感染治療7 d。

治療第14天，主管醫(yī)生查房后表示患者尿頻、尿急、尿痛癥狀已經(jīng)完全消失且夜間睡眠較好。臨床藥師建議再行晨尿淋球菌、衣原體和支原體檢查。3 d后患者尿培養(yǎng)結(jié)果顯示為沙眼衣原體弱陽性。臨床藥師建議再鞏固治療3 d，給予靜滴乳酸環(huán)丙沙星注射液0.6 g，1次/d；阿奇霉素片，口服1.0 g，1次/d。

治療第17天，臨床藥師建議主管醫(yī)生再次行晨尿淋球菌、衣原體和支原體檢查。3 d后尿液培養(yǎng)結(jié)果為陰性。隨訪停藥，建議患者出院，加強(qiáng)營養(yǎng)，注意提高免疫力，防止再次感染。

4 體會(huì)

4.1 了解疾病的診治過程合并感染性疾病在臨床是一個(gè)不斷發(fā)展的病理過程，矛盾的各個(gè)方面在不斷轉(zhuǎn)化，對疾病的正確認(rèn)識(shí)需要實(shí)踐、認(rèn)識(shí)、再實(shí)踐、再認(rèn)識(shí)的過程[2]。作為臨床藥師，熟悉臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與診斷依據(jù)并在會(huì)診前盡可能的了解發(fā)病機(jī)理以及病情發(fā)展的趨勢及有可能出現(xiàn)的癥狀，是臨床藥師在會(huì)診工作中必須逐漸掌握的要點(diǎn)。該患者既往有：1）腸易激綜合征；2）胸腺瘤；3）純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血，自身抗體介導(dǎo)的免疫相關(guān)性因素不能除外。熟悉患者基本情況，避免抗菌藥物在治療的同時(shí)，由于藥物用法用量或不良反應(yīng)引起原患疾病的復(fù)發(fā)就顯得十分重要。

4.2 具備必要的專業(yè)知識(shí)臨床藥師具備扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)是有效開展臨床藥學(xué)工作的前提和條件。作為抗感染專業(yè)的臨床藥師，必須掌握能夠滿足基本工作需要的臨床醫(yī)學(xué)、診斷學(xué)、病原微生物學(xué)和抗感染治療學(xué)等方面的專業(yè)知識(shí)。在臨床醫(yī)學(xué)方面，要求必須有比較廣的知識(shí)面，對臨床各學(xué)科要有基本的了解。這對臨床藥師來講是非常困難的，但筆者的體會(huì)是要想使臨床藥師的會(huì)診意見被臨床醫(yī)生盡可能采納，就必須有較廣的臨床知識(shí)。不了解臨床知識(shí)就很難與臨床醫(yī)生有共同語言，就很難綜合出正確的會(huì)診意見，甚至使臨床藥師的會(huì)診無法進(jìn)行，特別是抗感染專業(yè)臨床藥師，在這一點(diǎn)上表現(xiàn)尤為明顯，因?yàn)榕R床各科室都可能存在有基礎(chǔ)疾病，同時(shí)繼發(fā)感染的問題。所以作為臨床藥師一定要先熟悉疾病，根據(jù)患者臨床診斷、癥狀，查閱資料再制定個(gè)體化給藥方案。

4.3 注重臨床診斷的學(xué)習(xí)對于抗感染專業(yè)臨床藥師，參與會(huì)診應(yīng)注重從診斷開始，因?yàn)榕R床醫(yī)生在感染診斷明確、感染部位清楚、病原學(xué)檢查結(jié)果清晰、藥敏試驗(yàn)資料充分的情況下，一般很少去請會(huì)診。最多是發(fā)生藥物過敏或不良反應(yīng)時(shí)，才邀請臨床藥師結(jié)合藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)在選用品種上給出用藥方案。因此，臨床藥師參與抗感染會(huì)診最難的問題就是疾病的診斷問題。這就需要臨床藥師有較高的診斷水平，否則很難對疾病有更深入的認(rèn)識(shí)。所以臨床藥師在感染性疾病的臨床診斷和病原學(xué)診斷方面，練就扎實(shí)的基本功是至關(guān)重要的。

4.4 把握好臨床藥師會(huì)診的步驟

4.4.1 正確分析和判斷病原體盡早檢測引起感染的病原體是進(jìn)行針對性抗感染治療的前提，因此提高正確分析和判斷病原體的能力是抗感染專業(yè)臨床藥師極為重要的一點(diǎn)。然而臨床醫(yī)生對于進(jìn)行病原學(xué)檢測重視不夠，認(rèn)為檢測時(shí)間過長或病原學(xué)檢查的病原體不是患者真正感染的病原體或者不是主要的致病病原體，這種情況在臨床上并不少見，這就需要我們臨床藥師正確分析和判斷。

4.4.2 選用相對適宜的抗感染藥物應(yīng)根據(jù)有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性的原則選用適宜的抗感染藥物，特別要根據(jù)病原體的特點(diǎn)選擇針對性強(qiáng)的抗感染藥物。對于感染性疾病，作為臨床藥師需要充分了解各種致病菌的特點(diǎn)以及抗菌藥物的抗菌譜和抗菌作用特點(diǎn)等才能有的放矢地選用有針對性的藥物。該患者泌尿系感染反復(fù)發(fā)作，最常見病原菌為大腸埃希菌，占80%。大腸埃希菌系腸內(nèi)的正常寄殖菌。當(dāng)人體抵抗力降低或腸黏膜屏障受損時(shí)，可侵入血循環(huán)、腸道外組織、泌尿道等器官而引起感染。

4.4.3 制訂合理的抗感染治療方案應(yīng)根據(jù)病原體、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者既往病史及以往用藥史等情況制訂適宜的抗感染治療方案?？垢腥局委煼桨钢袘?yīng)包括：抗感染藥物的給藥方案和其他有關(guān)治療措施。設(shè)計(jì)抗感染藥物的給藥方案時(shí)，需充分考慮藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特征、用藥劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間、給藥次數(shù)、給藥速度、不良反應(yīng)和療程以及是否需要聯(lián)合用藥等因素[3]。

5 展望

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，針對不同患者的具體情況制定個(gè)體化的治療方案必將成為未來醫(yī)學(xué)的常規(guī)模式。臨床藥師熟悉藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)，參與臨床會(huì)診，分析臨床用藥的療效、藥物相互作用與不良反應(yīng)等，同時(shí)根據(jù)患者病情為臨床醫(yī)生提供合理的治療方案。臨床藥師參與會(huì)診提高了藥物治療的安全性和有效性，發(fā)揮臨床藥師應(yīng)有的作用，對臨床藥學(xué)的發(fā)展起到積極的促進(jìn)作用[4]。

[1]王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:1172-1175.

[2]胡晉紅.臨床藥物治療學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2009:2.

[3]王培英,朱曼,譚次娥.臨床藥師參與臨床會(huì)診的實(shí)踐和體會(huì)[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測,2008,5(3):45-46.

[4]張俊忠.臨床藥師會(huì)診實(shí)踐與體會(huì)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,29 (6):819.

觸發(fā)肝臟炎癥的分子機(jī)制

醫(yī)藥前沿

肝癌是最常見的腫瘤類型，全球每年有超過50萬新患者，然而迄今為止其關(guān)聯(lián)的分子機(jī)制仍知之甚少。Hatziapostolou等在《細(xì)胞》雜志上報(bào)道了一種可觸發(fā)肝臟炎癥，促使正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化為癌細(xì)胞的分子機(jī)制，并證實(shí)一種特殊的micro-RNA (miR-124)可用于預(yù)防和治療肝癌。該研究顯示，小鼠在接觸強(qiáng)致癌化合物二乙基亞硝胺(DEN)后，細(xì)胞中的分子環(huán)路受到了激活，細(xì)胞進(jìn)入炎癥狀態(tài)。一旦這一炎癥環(huán)路被開啟，即使只有幾天的時(shí)間，也將使得細(xì)胞陷入到永無止境的反饋環(huán)中，產(chǎn)生“滾雪球效應(yīng)”(Snowball effect)，最終導(dǎo)致肝癌形成。該研究還發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞中miR-124和反饋回路中的另一關(guān)鍵因子HFN4α的活性均受到了顯著抑制。HFN4α是在肝細(xì)胞生成和正常生物功能維持中起關(guān)鍵性作用的重要因子。當(dāng)HNF4α受到抑制時(shí)，細(xì)胞進(jìn)入到臨時(shí)炎癥狀態(tài)。僅在數(shù)天內(nèi)，這一臨時(shí)炎癥反應(yīng)便借助于反饋回路持續(xù)放大轉(zhuǎn)化為慢性炎癥反應(yīng)。這篇報(bào)道首次證實(shí)了miR-124可預(yù)防和治療肝癌。目前該研究組正計(jì)劃于2012年啟動(dòng)miR-124對肝癌的I期臨床試驗(yàn)。

(摘譯自：Hatziapostolou M,Polytarchou C,Aggelidou E, et al.An HNF4α-miRNA inflammatory feedback circuit regulates Hepatocellular oncogenesis[J].Cell,2011,147(6): 1233-1247.)

R95

A

1003—6350(2012)02—115—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.02.053

2011-04-20)

張鵬(1977一)，男，寧夏銀川市人，主管藥師，學(xué)士。E-mail：zhp435656@163.com

*通訊作者：文友民，主任藥師，副教授。E-mail：nxwym@163.com