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    腎病綜合征患者并發(fā)卡氏肺孢子菌肺炎1例的護理

    2012-04-08 05:36:50吳美鳳
    護理與康復(fù) 2012年11期
    關(guān)鍵詞:卡氏灌洗孢子

    吳美鳳,曾 妃

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江 杭州 310009)

    卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia,PCP)又稱間質(zhì)性漿細胞肺炎,是由卡氏肺孢子菌感染引起的肺部非化膿性間質(zhì)性炎癥,為一種呼吸系統(tǒng)嚴重的機會感染性疾病,易被漏診、漏治,病死率高[1,2]。主要發(fā)生于免疫功能低下的人群,特別是外周血CD4+細胞<200/μL的患者,是艾滋?。ˋIDS)患者最常見的機會性感染之一[3]。隨著糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用、腫瘤放化療以及各種器官移植的開展,非AIDS免疫抑制患者PCP的發(fā)生率明顯升高[4]。2011年8月,本院中心監(jiān)護室收治1例腎病綜合征使用糖皮質(zhì)激素并發(fā)卡氏肺孢子菌肺炎的患者,經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)科,現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

    1 病例簡介

    患者,男,55歲,農(nóng)民。因胸悶氣急2個月、加重4d,于2011年8月14日入院?;颊呷朐呵?月在當?shù)蒯t(yī)院診斷為腎病綜合征、局灶性節(jié)段硬化性腎小球腎炎,一直服用激素,未治愈;入院前2月無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣急,活動后加重,無咳嗽咳痰,當?shù)蒯t(yī)院診斷為間質(zhì)性肺炎,予甲潑尼松針、頭孢哌酮/舒巴坦鈉針、氟康唑針等治療,未見好轉(zhuǎn),并漸惡化,急診轉(zhuǎn)入本院治療?;颊呒韧懈哐獕翰∈罚恢笨诜垢哐獕核?。入科檢查:體溫37.4℃,脈搏83次/min,血壓91/48mmHg,意識清楚,氣管插管機械通氣(在本院急診室),呼吸費力,30~36次/min,純氧吸入下脈搏氧飽和度(SpO2)<90%,兩肺呼吸音粗,可聞及痰鳴音,心音有力,心律齊,未聞及病理性雜音,腹軟,雙下肢水腫。輔助檢查:胸部X片顯示兩肺滲出性改變,胸腔積液,心影增大。入院診斷:間質(zhì)性肺炎,急性呼吸衰竭;局灶性節(jié)段硬化性腎小球腎炎,腎病綜合征;高血壓?。ㄈ朐貉獕旱涂赡苁且驗榇嬖诟腥拘孕菘伺c氣管插管時使用鎮(zhèn)靜劑)。入院第5天予纖維支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗治療,灌洗液培養(yǎng)卡氏肺孢子菌陽性,確診為卡氏肺孢子菌肺炎,予復(fù)方磺胺甲惡唑片2片(每片含磺胺甲惡唑400mg、甲氧芐啶80mg)鼻飼q 8h聯(lián)合卡泊芬凈針(首日70mg、以后50mg靜脈滴注,1次/d)、頭孢哌酮/舒巴坦鈉針抗感染,繼續(xù)糖皮質(zhì)激素(甲潑尼松針)治療,并予擴張支氣管、祛痰、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。治療4d,患者病情漸趨平穩(wěn),氧合情況改善明顯,給予拔除氣管插管,改為間歇無創(chuàng)通氣序貫治療6d,病情繼續(xù)好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)腎內(nèi)科治療。

    2 護 理

    2.1 氣道管理 PCP主要特點是肺泡上皮產(chǎn)生炎癥,肺泡水腫,使換氣功能受阻,進行性呼吸困難和低氧血癥是PCP的主要臨床表現(xiàn)。因此,加強氣道濕化,按醫(yī)囑給予等滲鹽水濕化,呼吸機濕化罐溫度設(shè)定在35℃,要求達到痰液稀薄、能順利吸引出或咳出、氣管內(nèi)無痰栓的效果,聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音,呼吸道通暢,患者安靜,無煩躁、刺激性咳嗽等不適[5];嚴密觀察并記錄患者的心率、血壓、呼吸、SO2等變化,根據(jù)醫(yī)囑及時送檢動脈血氣分析,注意氧分壓變化,及時調(diào)整呼吸機參數(shù);每隔2h翻身、扣背1次;評估患者雙肺呼吸音,聽診發(fā)現(xiàn)患者肺部痰鳴音明顯,且劇烈咳嗽,出現(xiàn)氣道高壓,及時給予吸痰,為防止低氧血癥的發(fā)生,吸痰前后給予100%氧氣吸入3min,在吸痰過程嚴密觀察患者呼吸、SpO2,SpO2<90%時,立即停止吸痰,純氧吸入片刻再進行吸痰。本病例因肺泡水腫、肺部彌散功能障礙、氧合情況較差,常規(guī)氣管內(nèi)吸痰不能清除氣管深部痰液,為此實施多次纖維支氣管鏡下吸痰治療,每次吸痰時間15~20min。

    2.2 纖維支氣管鏡肺泡灌洗護理 入院時患者病原學(xué)診斷不明,且氣道分泌物多,主管醫(yī)生予纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。肺泡灌洗治療時灌洗液不宜過多,每隔2~3min注入液體20~30ml,每次盡可能吸盡灌洗液,邊吸邊鼓勵患者咳嗽,通過震動促進深部分泌物排出;灌洗液溫度適宜,一般在37℃左右,避免溫差引起患者頻繁咳嗽,影響操作;操作時負壓不宜過大,否則易造成支氣管黏膜損傷或管腔閉塞;灌洗時密切觀察患者的呼吸、脈搏、血壓、SpO2、口唇紫紺等情況,發(fā)現(xiàn)異常及時處理,操作時應(yīng)給患者高濃度氧氣吸入;灌洗液立即送往實驗室,行細菌培養(yǎng)、肺孢子菌檢測;灌洗結(jié)束后給予患者平臥或者患側(cè)臥位,一般需禁食、禁水2h,注意痰液及咳出物的性狀及有無胸悶、氣促等不適,如有異常及時報告醫(yī)生。根據(jù)患者情況確定灌洗次數(shù)。本病例共灌洗3次,在行灌洗操作時,因患者頻繁咳嗽、躁動,予力月西針5mg靜脈注射,并予呼吸機純氧吸入,未出現(xiàn)明顯的SpO2下降情況,順利完成灌洗。

    2.3 用藥護理 復(fù)方磺胺甲惡唑片是治療PCP的首選藥物,通過干擾卡氏肺孢子菌葉酸代謝起殺滅作用,但口服此藥時可出現(xiàn)不良反應(yīng)如血尿、尿痛、尿閉、皮疹、藥物熱等,因此,用藥過程注意觀察,出現(xiàn)異常情況立即報告醫(yī)生,調(diào)整治療方案??ú捶覂羰且环N針對卡氏肺孢子菌的新型抗真菌藥,用藥時注意現(xiàn)用現(xiàn)配,嚴格單獨輸注,以保證藥效,用藥過程中按照醫(yī)囑控制輸液速度,及時觀察藥物的療效及不良反應(yīng)(最常見的不良反應(yīng)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高及組胺樣反應(yīng))的發(fā)生。本病例未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

    2.4 保護性隔離 患者長期服用激素,抵抗力低下,極易感染,因此,對PCP患者要進行保護性隔離[6]。本科室將患者安置于單間病房隔離,此單間設(shè)有10萬級層流系統(tǒng)對空氣進行交換,地面及病室物品用1000mg/L的含氯消毒劑擦拭,2次/d,所有物品均做到專人專用,醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作,避免醫(yī)院感染的發(fā)生。

    2.5 口腔護理 本病例長時間經(jīng)口氣管插管,口腔黏膜出現(xiàn)破損、出血現(xiàn)象。責(zé)任護士每班評估口腔黏膜情況,氣管插管期間用等滲鹽水行口腔沖洗治療4次/d,出血處有污染時隨時清潔沖洗,口腔黏膜出血用凝膠海綿止血,拔除氣管插管以后口腔護理3~4次/d,未出現(xiàn)真菌感染。

    2.6 心理護理 PCP患者病情進展快,特別是重度呼吸困難患者伴有瀕死感,易出現(xiàn)焦慮和恐懼,而焦慮和恐懼又是加重呼吸困難的因素之一[7]。本病例在清醒時存在進行性呼吸困難,并氣管插管機械通氣,住在ICU無家屬陪伴,對治療失去信心,因此,對患者進行針對性心理疏導(dǎo),消除患者的不良心理狀態(tài),做每項操作前都和患者充分溝通,取得患者的認可和配合。

    3 小 結(jié)

    PCP是肺孢子菌引起的間質(zhì)性肺炎,進行性呼吸困難和低氧血癥是主要臨床表現(xiàn)。護理重點是加強氣道護理、藥物不良反應(yīng)觀察,采取有效的保護性隔離措施,做好纖維支氣管鏡肺泡灌洗護理,注意口腔黏膜變化,加強口腔護理,進行針對性心理干預(yù),以緩解患者癥狀。

    [1]李伯塤.卡氏肺孢子蟲肺炎的治療[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2003,22(1):24-25.

    [2]戴曉東,崔昱,徐大剛.卡氏肺孢子蟲肺炎的病原、診斷和治療藥物[J].國外醫(yī)學(xué):寄生蟲病分冊,2005,32(1):34-37.

    [3]彭平,唐小平,胡中偉,等.艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎107例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志:2011,27(4):637-639.

    [4]耿嬌霞,吳鶯燕,葉益卿.腎移植術(shù)后卡氏肺孢子蟲肺炎患者行無創(chuàng)通氣治療的觀察及護理[J].護理與康復(fù),2010,9(8):691-692.

    [5]竇芳.人工氣道濕化標準判定的護理體會[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(4):217-218.

    [6]崔焱.護理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:204.

    [7]楊春燕.艾滋病臨床護理進展[J].現(xiàn)代護理,2004,10(2):159.

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