幽門螺旋桿菌感染與耳鼻咽喉頭頸外科疾病關系研究綜述

杜 芬

(湖南廣播電視大學，湖南長沙 410004)

幽門螺旋桿菌感染與耳鼻咽喉頭頸外科疾病關系研究綜述

杜 芬*

(湖南廣播電視大學，湖南長沙 410004)

幽門螺旋桿菌與慢性胃炎及消化性潰瘍密切相關，但最近研究發(fā)現(xiàn)與某些耳鼻咽喉頭頸外科疾病亦有一定關系。本文從闡述幽門螺旋桿菌的生物學性狀、診斷技術、流行病學及抗幽門螺旋桿菌治療入手，綜述了幽門螺旋桿菌與耳鼻咽喉頭頸外科疾病的關系，為從系統(tǒng)因素出發(fā)研究耳鼻咽喉頭頸外科疾病提供新思路。

幽門螺旋桿菌;耳鼻咽喉頭頸外科;綜述

病理科醫(yī)生J.Robin Warren于1979年在慢性胃炎病人的胃活檢組織切片上觀察到一種彎曲狀細菌，由于與其相鄰的胃粘膜總有炎癥反應，他意識到這種細菌和慢性胃炎之間可能存在密切關系。此后Warren和消化科醫(yī)生 Barry J.Marshall合作，于1982年4月終于從胃粘膜樣本中成功分離并培養(yǎng)出了這種細菌(現(xiàn)命名為幽門螺桿菌，Helicobacter pylori，簡稱HP)，并基于大量臨床研究結果，提出幽門螺桿菌涉及慢性胃炎和消化性潰瘍的病因學［1］，引起國際醫(yī)學界的轟動，兩人也因此成果獲得2005年的諾貝爾生理學或醫(yī)學獎。在此期間，于全世界掀起的對HP的研究熱潮中，不少科學家也證實了其與胃腸疾病之間十分明顯的相關性，亦發(fā)現(xiàn)除了胃粘膜組織，HP還可分布于腸、食管、口、鼻、耳等［2］部位。1997年Minocha報告扁桃體切除史和胃內HP定居的減少有相關性［3］。不言而喻，HP與某些耳鼻咽喉科疾病的發(fā)生發(fā)展之間具有某種內在聯(lián)系。本文現(xiàn)就HP的形態(tài)學及生理學特征、實驗室診斷、流行病學特點、抗HP治療的研究現(xiàn)狀等與耳鼻咽喉科疾病的關系作一綜合敘述。

一、HP的形態(tài)學及生理學特征及主要致病機制

HP 是一種約2.5 ～4.0μm 長，0.5 ～1.0μm 寬，多鞭毛、單極、末端鈍圓、螺旋形或S形彎曲的細菌，有時也可出現(xiàn)桿狀或圓球狀。革蘭氏染色陰性，是微需氧菌，環(huán)境氧要求5～8%，在空氣中或厭氧環(huán)境下不能正常生長，在PH＜5的酸性條件下不易存活。加用適量全血或胎牛血清的布氏瓊脂為使用較多的固體培養(yǎng)基。在不利環(huán)境中HP可形成圓球體［4］，有學者推測其可能是HP生命周期中的靜止期，特殊的結構可保護它耐受周圍環(huán)境中的不利因素影響，并幫助它穿過粘液層在上皮細胞表面生長，對抗生素等藥物的作用有更強的抵抗力，因而容易使治療后感染再次復發(fā)。HP感染致病主要是通過編碼各種毒素因子和尿素酶破壞上皮粘液層，使失去粘膜保護的上皮細胞發(fā)生病變［5］。

二、HP的實驗室診斷技術［6］

1.細菌分離培養(yǎng)

診斷HP感染最可靠的方法是細菌培養(yǎng)，但其容易受到多種外部因素的影響，如采取標本的部位或方式不當，轉運及保存時間過長，溫度、酸堿度、氧氣濃度等培養(yǎng)條件的不適宜或者其它雜菌未被有效抑制而大量繁殖等，均可影響HP的檢出，產生假陰性結果。其對實驗條件和操作技術的要求較高，需要時間也較長，因而臨床應用受到局限。

2.直接涂片染色檢查

直接涂片作HP特殊染色檢查較為簡便快捷，但特異性相對較低，且對診斷者的經(jīng)驗要求較高，臨床實驗中常用的有Giemsa染色、Warthin－Starry銀染色、生物電荷法雙重染色，其他染色劑還包括甲酚固紫、吖啶橙、阿的平等。

3.HP的分子生物學檢測

應用分子生物學方法檢測HP，包括聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)、限制性核酸內切酶法、寡核苷酸探針法及DNA分子指紋法，是近來被研究最多的新型檢測技術，特異性和敏感性較高，其中，Clagton等建立的HP－PCR擴增技術甚至可檢測達10－個細菌水平的量。PCR擴增產物酶切分析法(PCRREA)是將PCR與染色體DNA酶切分析法(REA)結合而形成，通過此法可比較HP不同菌株之間的差異，但由于對儀器設備要求較高，臨床應用尚未廣泛開展。

4.血清學和免疫學檢查

血清學和免疫學檢查也在臨床檢驗中占有一席之地，由于方法較簡便易行且價格相對低廉，為較好的非侵入性檢查方法，越來越受到廣大臨床工作者及患者的歡迎。其中以ELISA法檢測患者血清中的HP－IgA和IgG抗體應用最為廣泛，此法重復性好，結果客觀、穩(wěn)定，不受人為因素干擾，還可對患者是否感染過HP做出判斷。此外，抗HP單克隆抗體早已問世，主要用于免疫組化試驗及免疫熒光試驗等，相較ELISA法在某種程度上可以提高HP的陽性檢出率，但由于HP與其它細菌有交叉抗原，故其應用尚有一定的局限性［7］。隨著抗HP多克隆抗體的研發(fā)，目前用其進行免疫組化檢測HP，被認為是最敏感和最特異的方法，與傳統(tǒng)方法相比，在識別和檢測HP上更有優(yōu)勢，現(xiàn)已被廣泛應用于實驗室診斷。

三、HP感染的流行病學特點

1.傳染源及傳播途徑

一般認為HP的自然宿主是人，其傳染力很強，通過直接或間接接觸被HP污染的不潔物品即可感染。借助PCR技術可從HP攜帶者的口腔黏膜、牙菌斑及糞便中檢測到HP，說明“口－口”和“糞－口”是重要的傳播途徑。定植于消化道的HP通過胃食管返流有機會進入口咽部，也可能隨糞便一起排出體外。

2.流行病學特征

雖然人群中HP的感染率普遍很高，呈全球性分布，但在不同地區(qū)、不同國家、不同種族之間存在較大差異?？偟恼f來，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)感染率較低，感染年齡較大，反之則感染率高，感染年齡小，這可能與環(huán)境輔助因素和群體的衛(wèi)生習慣有關。研究顯示，HP感染率與年齡的增長成正比，也說明其易感性與環(huán)境因子有關。

3.HP感染的預防

基于HP的傳播途徑，養(yǎng)成良好的生活及飲食衛(wèi)生習慣，提高自我防護意識，防止病從口入是預防HP感染最有效的方式。尤其是經(jīng)常接觸HP的醫(yī)務工作者，更要加強注意。因為HP是人體內唯一能分解產生大量尿素酶的細菌，Czinn等［8］用尿素酶作為基礎抗原，研制出亞單位疫苗，期望獲得特異性免疫力，在動物實驗中取得滿意效果，但還未應用于臨床。

四、HP的藥物治療

根治HP對治療HP感染相關疾病意義重大，主要靠抗HP藥物。所謂根治，即治療結束4星期后用靈敏的實驗方法檢測不到HP［9］。盡管HP在體外試驗研究中發(fā)現(xiàn)對許多抗菌藥物如四環(huán)素、紅霉素、卡那霉素、慶大霉素、青霉素三鉀二枸櫞酸鉍、甲硝唑和痢特靈都敏感，但是，體內HP對單一用藥療效不理想，治愈率低于20%，并且容易產生耐藥性。為了更高效地根除HP、降低復發(fā)，目前提倡采用鉍劑與兩種抗生素的聯(lián)合應用或質子泵抑制劑與一種抗生素的聯(lián)用。

1.以鉍劑為基礎的三聯(lián)療法

目前枸櫞酸鉍膠囊、羥氨卞青霉素、四環(huán)素和甲硝唑聯(lián)合用藥為根除HP的金標準?？死顾?、四環(huán)素、枸櫞酸鉍膠囊三聯(lián)合用，療程兩周，HP根除率可達93%。

2.質子泵抑制劑與抗生素聯(lián)用

抗酸藥物如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等最宜在睡前空腹服用，若與三聯(lián)療法合用，可極大程度提高根治率。

五、耳鼻咽喉頭頸外科疾病與HP感染

1.扁桃體切除術與HP

對于包括扁桃體和闌尾在內的粘膜－相關淋巴組織(MALT)在胃腸道疾病發(fā)病中的作用早有研究。不僅是因為扁桃體參與了機體的免疫功能，而且它們還是微生物的貯主。扁桃體切除術是兒童期最常見的手術。扁桃體切除術的適應癥一般是扁桃體的病變，通常是微生物和免疫因素在消化道入口處相互作用的最終結果。幽門螺桿菌(HP)通過糞－口途徑傳播，扁桃體恰好位于消化道的入口處，因而這種淋巴組織對HP在胃粘膜的定居可能會有影響。Oklahoma大學衛(wèi)生研究中心醫(yī)學部Minocha A 1997年第一次就HP感染的流行與扁桃體切除史兩者之間的關系進行了專門研究，并發(fā)表研究報告指出:扁桃體切除史和胃內HP定居的減少有相關性。但是，闌尾切除術盡管也是從遠離HP定居的部位切除MALT組織，卻沒有這種作用。扁桃體切除術和HP定居關系密切的原因還不清楚，扁桃體可以作為HP感染的貯主。扁桃體中大量淋巴樣組織的存在揭示有免疫機制的參與。有文獻報道復發(fā)性扁桃體感染可以改變宿主的防御機制。慢性扁桃體炎可以降低中性粒細胞的趨化功能，而扁桃體切除后則可恢復正常;扁桃體切除對淋巴細胞有激活作用。易于造成扁桃體切除的因素也許和兒童時期腸道感染的模式有關，可能會保護宿主免受HP定居;有扁桃體疾病的兒童會經(jīng)常應用抗生素。在某些病人中可能會同時導致HP的根除。而扁桃體炎只是免疫狀態(tài)改變的一個標志。另一種比較簡單的解釋是，各種促進HP生長的遺傳和環(huán)境因素可能恰恰是減少扁桃體炎發(fā)生發(fā)展的因素。今后還需要進一步研究以探討這項研究結果的臨床意義，或許這可以對HP相關性疾病的發(fā)病機制有更深入的了解。

2.分泌性中耳炎

目前關于分泌性中耳炎發(fā)病機制的學說很多，但具體病因仍未明確，有研究報道其與HP感染相關［10］［11］。

環(huán)氧合酶－2(COX－2)是HP感染所致炎癥反應中一個重要的效應蛋白。為明確分泌性中耳炎是否與HP感染相關聯(lián)，劉強等采集54例手術治療的慢性分泌性中耳炎患者的中耳積液，采用快速尿素酶方法檢測HP感染情況，采用免疫組化法檢測患者中耳積液細胞中的COX－2。結果檢出中耳積液中HP感染37例，積液細胞COX－2陽性表達43例。其中感染HP的37例患者中35例COX－2陽性，未發(fā)現(xiàn)HP感染的l7例患者中COX－2陽性僅8例，相關性分析表明積液中HP陽性率與積液細胞COX－2蛋白表達有關，差異有統(tǒng)計學意義。結果提示慢性分泌性中耳炎患者中耳積液存在幽門螺桿菌感染，積液細胞中COX－2陽性表達率高。由此可見，分泌性中耳炎的發(fā)生與HP具有高度的相關性，HP的存在使中耳局部發(fā)生炎癥反應，產生一系列病理生理改變，最終進展為分泌性中耳炎，COX－2則被證明參與了這一炎癥過程。

Mustafa等研究了小兒淋巴組織及中耳滲出液中HP的存在情況，將臨床診斷的不伴中耳炎的腺樣體肥大患兒與分泌性中耳炎患兒分成兩組，分別予以適當治療，如腺樣體刮除術和/或鼓膜切開置管術。以PT－PCR法檢測術中收集標本的HP感染情況，結果在中耳炎組18個患兒中有67%的陽性表達率，而腺樣體肥大組中僅1例檢測結果陽性，差異顯著，有統(tǒng)計學意義。說明分泌性中耳炎患者的鼓室積液中存在HP，且腺樣體不是HP的儲蓄池，該研究進一步表明HP可能參與SOM的發(fā)生與進展。

Ozcan等收集了25名10歲以下伴或不伴TH及AH的SOM患兒，術前采集靜脈血樣使用ELISA法檢測其抗HP－IgA和IgG抗體，同時以彎曲桿菌生物檢測法(COL test)及免疫組化法觀察其腺樣體及中耳積液標本中是否有HP存在。發(fā)現(xiàn)所有標本COL test檢測均為陰性;包括3名HP－IgA陽性患者在內共8例血清抗HP－IgG陽性。其結果再次表明HP與SOM之間可能存在的關聯(lián)。

有關SOM的病因學研究已經(jīng)證實，腫瘤壞死因子－α(tumor necrosis factor－α，TNF－α)可刺激中耳粘膜分泌某些粘液素，如分泌型受體MUC5AC和膜結合型受體MUC1，幫助HP粘附于上皮并促進其生長。HP也可通過中耳炎癥上調粘液素的含量，參與炎癥過程及滲出的形成。故我們可以推測得出，由于胃食管反流導致中耳及咽鼓管繼發(fā)炎性改變，促進了MUC5AC和MUC1的表達，HP易于與這些粘液素結合并定植于中耳，其所含VacA和CagA基因分別編碼空泡毒素和細胞毒素相關蛋白，可加重炎癥反應并促使粘液素分泌增多，從而加快SOM的發(fā)生發(fā)展［12］。

3.喉鱗狀細胞癌

為研究喉鱗狀細胞癌(喉鱗癌，喉癌)患者中的HP感染情況，探討HP是否為喉癌的潛在致病因素之一。龔洪立等［13］采用分離培養(yǎng)和巢式聚合酶鏈反應(nested PCR，nPCR)兩種技術檢測喉癌和喉部良性疾病(聲帶息肉和會厭囊腫)患者喉粘膜上HP感染情況。結果所有標本 HP培養(yǎng)均為陰性，但nPCR法檢出喉癌患者腫瘤組織HP陽性率73.3%，顯著高于對照組20.0%的感染率，差異有統(tǒng)計學意義。其結果表明，喉癌患者HP感染陽性率明顯高于喉部非惡性腫瘤患者，HP可能是導致喉鱗狀上皮癌變的因素之一。本研究是國內首次發(fā)表喉癌與HP具有相關性的報道，其確切機制未明，尚待進一步研究解釋。

4.慢性咽炎

慢性咽炎是繼發(fā)于鼻腔鼻竇、扁桃體等處病變的一種常見的慢性炎癥，主要表現(xiàn)為咽干、咳嗽、咽異物感等非特異性癥狀，多由急性咽炎轉變而來，臨床根治困難，患者逐年增多。其病因不明，以往對咽喉部分泌物作病原學研究發(fā)現(xiàn)常見致病菌感染少見。SOM患者中耳積液中HP核酸序列檢出的報道提示我們，定植在胃內的HP有可能隨胃食管反流到達咽喉部，引起或加重咽喉粘膜炎癥。

李麗娜等［14］對慢性咽炎患者295例和正常對照30例采用咽拭子均勻涂片，超高倍顯微鏡下選擇暗視野相差視野放大20000倍進行活體觀察，結果慢性咽炎患者中229例咽部分泌物中檢測到幽門螺旋桿菌(77.63%，229/295)，66例未發(fā)現(xiàn) HP(22.37%，66/295);正常對照組中，30例咽部分泌物中2例檢測到幽門螺旋桿菌(6.67%，2/30)，其余 28例(93.33%，28/30)幽門螺旋桿菌陰性，兩者差異顯著。結論提示，幽門螺旋菌可能是慢性咽炎患者咽部一種被忽視的致病菌，幽門螺旋菌感染與喉咽反流的關系還需要進行進一步研究證實。

六、展望

綜上所述，HP感染不僅是多種胃腸疾病重要的病因或促進因素，而且與各種胃腸外疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關。HP與人體組織抗原擬似所致自身免疫損傷，以及HP合成分泌的某些分子成分(如內毒素)誘導機體產生促炎性細胞因子，通過細胞免疫機制造成損傷，是導致HP感染相關性耳鼻咽喉疾病的重要環(huán)節(jié)。進一步研究HP感染導致耳鼻咽喉疾病的發(fā)病機制，對于提高臨床診治水平具有十分重要的意義。隨著現(xiàn)代分子生物學和免疫學技術的推陳出新，人們對HP的認識不斷加深，HP與耳鼻咽喉科疾病之間的關系必將很快得以進一步闡明。

［1］Marshal BJ，Warren JR.Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration.Lancet.1983，(1):1273 － 1275.

［2］張水龍.幽門螺旋桿菌與口腔疾病.臨床口腔醫(yī)學雜志.1999，(1):69 －71.

［3］Minocha A.扁桃體切除后是否會降低幽門螺桿菌感染的危險性［J］.國外學者來訪報告，1998，18(4):23 －24.

［4］Marshall BJ，Warren JR.Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration［J］.Lancet，1984，1(8390):1311 －1315.

［5］Marshal BJ，Warren JR.Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration.Lancet.1983，(1):1273 － 1275.

［6］于曉春，李鐵梅，孫勝菲.幽門螺旋菌的幾種檢測方法研究［J］.長春中醫(yī)學院學報，1996，12(3):46 －47.

［7］Wegrini R，Lisato L，Cavazzini C，et al.Monoclonal Antibodies for specific Immunoperoxidase detection of campylobacter pylori.Gastroentero logy 1989，96:414 －420.

［8］Czinn SJ，Nedrud JG..Oral immunization against helicobacter pylori Infect Immun，1991，59:2359 －2363.

［9］Graham DY，Borsch GMA.The who＇s and when＇s of therapy for helicobacter pylori.Am J Gastroenterol.1990，85:1552

［10］趙景山.幽門螺桿菌感染與環(huán)氧合酶－2表達的關系［J］.中國老年醫(yī)學，2008，28(14):1428 －1429.

［11］李靜.鼓室注藥聯(lián)合微波治療分泌性中耳炎82例效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(47):3.

［12］肖紅俊.胃食管反流性疾病與分泌性中耳炎發(fā)生機制［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學.2010，22(8):843 －845.

［13］龔洪立，石毅，周梁等.幽門螺桿菌感染和喉鱗狀細胞癌致病因素的研究［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45:839 －842.

［14］李麗娜，張延平，劉金偉等.慢性咽炎患者咽分泌物中幽門螺桿菌的超高倍顯微鏡檢測結果［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2009，23(3):60 －62.

［15］杜芬.學齡前兒童單純肥大扁桃體組織幽門螺桿菌感染及其臨床意義［D］.中南大學，2011.

An Overview of the Relationship Between Helicobacter Pylori Infection and Otolaryngology Head and Neck Surgery Diseases

DU Fen

Helicobacter pylori is closely related to diseases like chronic gastritis and peptic ulcer，but recent studies show that there is also some connection with certain diseases concerning otolaryngology head and neck surgery.This paper begins with the description about helicobacter pylori biology，diagnosis，epidemiology and anti－h(huán)elicobacter pylori treatment and comprehensively states the relationship between helicobacter pylori and diseases concerning otolaryngology head and neck surgery in the hope providing a new perspective for the research of diseases connected with otolaryngology head and neck surgery.

helicobacter pylori;otolaryngology head and neck surgery;overview

R766

A

1009－5152(2012)03－0065－04

2012－08－10

杜芬(1983－ )，女，湖南廣播電視大學農醫(yī)部教師，醫(yī)學碩士。