現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險制度之不足

尹滌

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市市醫(yī)院醫(yī)患協(xié)調(diào)辦 內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000)

現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險制度之不足

尹滌

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市市醫(yī)院醫(yī)患協(xié)調(diào)辦 內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000)

醫(yī)療責(zé)任保險 效果評價 改進(jìn)措施

面對日益增長且逐日加重的醫(yī)療糾紛以及無法緩和的醫(yī)患矛盾和無法避免的頻發(fā)“醫(yī)鬧”，如何妥善解決醫(yī)療糾紛、重塑醫(yī)患和諧關(guān)系，近幾年來已成為上至政府下至醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員棘手的研究課題。建國至今，相關(guān)于醫(yī)療安全與風(fēng)險管理的各類法律法規(guī)數(shù)不勝數(shù)，醫(yī)療安全與風(fēng)險管理理念經(jīng)歷了醫(yī)法獨(dú)立－醫(yī)法結(jié)合探索－醫(yī)法結(jié)合－全面結(jié)合的過程。在這一變化過程中，政府完成了由針對單一風(fēng)險事件的管理方式向多元化管理方式轉(zhuǎn)變;由強(qiáng)制性管理向監(jiān)督管理轉(zhuǎn)變;由事后處理管理向預(yù)防風(fēng)險管理轉(zhuǎn)變［1］。但由于起步較晚，醫(yī)療風(fēng)險管理體系在摸索中前行，仍不是很完善，醫(yī)療糾紛至今沒有解決良策。為妥善解決醫(yī)療糾紛，防止“醫(yī)鬧”等現(xiàn)象發(fā)生，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償壓力，醫(yī)療責(zé)任保險作為一種新型的轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險方式受到各地政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的親睞。

1 我院醫(yī)療責(zé)任保險投保背景

我院近三年來，醫(yī)患糾紛呈逐年上升趨勢，解決的難度不斷增大，因醫(yī)療糾紛引發(fā)的惡性傷人事件和群體上訪事件已經(jīng)嚴(yán)重影響我院的正常醫(yī)療工作秩序和社會和諧穩(wěn)定。為改善現(xiàn)有醫(yī)療糾紛處理模式，緩解棘手醫(yī)療糾紛賠款壓力，我院根據(jù)2009年11月27日全國創(chuàng)建“平安醫(yī)院”推動醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作會議精神，于2011年投保了醫(yī)療責(zé)任保險。但在一年的實施過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任保險存在諸多不足，與被保險人保險期望值存在很大差距。

2 醫(yī)療責(zé)任保險的核心意義和目前醫(yī)療責(zé)任保險存在的不足

2.1 醫(yī)療責(zé)任保險的核心意義 是調(diào)整醫(yī)患關(guān)系，體現(xiàn)公平、合法、合理、有效的原則。通過實施醫(yī)療責(zé)任保險建立起醫(yī)、患、保三者之間的關(guān)系，既緩沖了醫(yī)患之間的緊張關(guān)系，又增加了補(bǔ)償資金的支付渠道，調(diào)整了醫(yī)患之間的經(jīng)濟(jì)賠付關(guān)系，同時也明確了醫(yī)療差錯的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，從而將醫(yī)療損害的范圍擴(kuò)大到醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯等［2］。

2.2 目前醫(yī)療責(zé)任保險存在的問題

2.2.1 醫(yī)療責(zé)任保險實施限額賠償，保險范圍局限，與投保人的保險預(yù)期值有一定差距。醫(yī)療責(zé)任保險條款第三條規(guī)定:保險人的保險責(zé)任只是局限于被保險人的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動中，因執(zhí)業(yè)過失造成的人身損害負(fù)責(zé)賠償。對被保險人的醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療意外造成的患者人身損害及醫(yī)務(wù)人員的傷亡損害，保險人不負(fù)責(zé)賠償［3］。

由此以來，醫(yī)療責(zé)任保險的賠償范圍就僅僅針對醫(yī)療事故進(jìn)行賠償。但目前的醫(yī)療糾紛形式多樣化，適用法律尚未達(dá)到統(tǒng)一，如何確定被保險人的醫(yī)務(wù)人員在診療過程中是否存在醫(yī)療過失繼而導(dǎo)致患者的人身損害事實難以確定。尤其有死亡結(jié)果的醫(yī)療糾紛發(fā)生后，90%以上的患者既不同意尸體解剖以明確死因也不同意醫(yī)學(xué)會鑒定以明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，而是千篇一律的通過聚集多人圍堵醫(yī)療機(jī)構(gòu)、追打醫(yī)務(wù)人員、長時間停放尸體、擺放花圈搭設(shè)靈棚圍堵院門、尋找媒體做不實報道、非法上訪等途徑給醫(yī)療機(jī)構(gòu)施加壓力，要挾醫(yī)療機(jī)構(gòu)巨額賠償解決糾紛。在解決的過程中，難免出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員被毆打和受到意外傷害。在結(jié)果上，往往是醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫于種種壓力與患者協(xié)商解決。但是由于醫(yī)療責(zé)任保險條款的限制，保險公司僅針對醫(yī)學(xué)會鑒定為醫(yī)療事故和經(jīng)本公司理賠人員分析認(rèn)為存在醫(yī)療過錯的結(jié)論，按部分比例支付賠償，不足賠款全部由被保險人自負(fù);對于糾紛所致的醫(yī)務(wù)人員人身損害和醫(yī)療意外所致的醫(yī)患人身損害，保險公司則全部拒賠。

醫(yī)院投保的初衷就是希望通過醫(yī)療責(zé)任保險賠款可以緩解醫(yī)療糾紛處理和賠償?shù)膲毫?，以解決無法預(yù)測的醫(yī)療風(fēng)險和巨額賠款。而保險公司限范圍、限金額、限比例的做法顯然與被保險人的期望值相差甚遠(yuǎn)。就我院2011年度，保險費(fèi)用繳納86萬余元，申報重大醫(yī)療糾紛理賠8起，醫(yī)院先前墊付糾紛賠款120余萬元，保險公司實際賠付到賬僅8萬余元，未核定理賠5件，至今沒有得到圓滿解決。和入保前相比，年度糾紛賠款不但沒有降低，反而額外支付了巨額的保險費(fèi)用，使醫(yī)院站在“解決糾紛無變化，投保理賠差異大”的難堪境地。

2.2.2 保險公司在理賠程序上，索賠條件苛刻，手續(xù)繁瑣。在理賠程序上，保險公司要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的各類資料和證明過于苛刻，很多的資料是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本不能提供的。患者就醫(yī)只要提供身份證號碼和聯(lián)系方式，醫(yī)院對其提供資料的真實性不負(fù)有強(qiáng)制審查義務(wù)，而保險理賠資料則要求醫(yī)院提供患者的身份證、戶口本、病歷資料、住院憑證、費(fèi)用清單、出院發(fā)票、診斷書、死亡證明、火化證明、戶口注銷證明等資料。糾紛發(fā)生后，絕大多數(shù)患者不再結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，與醫(yī)療有關(guān)的各類資料都掌握在患者手中，而是否予醫(yī)院提供則是患者絕對的權(quán)力。一般情況下，患者拒絕提供任何資料，對于尸體的處理證明資料更是無從談起。這樣一來，保險公司以理賠證明和資料不全為由，久拖不賠，致使符合理賠條件的糾紛也不能順利得到賠償。

2.2.3 保險公司長時間不予理賠嚴(yán)重影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審計和財務(wù)工作。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付的賠償款是以提前預(yù)支付或借款的方式支出，而保險公司遲遲不能賠付到賬，導(dǎo)致醫(yī)院不能及時充帳，不能按月結(jié)算，導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)賬面收入和支出長時間不成比例，財務(wù)賬面漏洞混亂。致使審計部門審計過程推延時間，部分問題反復(fù)核查，不能及時披露財務(wù)漏洞，從而影響審計工作的效率。

3 醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展的建議

3.1 適當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險的險種和范圍并全額進(jìn)行賠付在醫(yī)療事故和醫(yī)療過失之間沒有達(dá)到絕對統(tǒng)一前，設(shè)立醫(yī)療過失保險，將醫(yī)療事故以外的執(zhí)業(yè)過失致患者人身損害納入理賠范圍;設(shè)立醫(yī)療意外保險，將非基于醫(yī)務(wù)人員診療過失引發(fā)的患者損害賠償和醫(yī)患人員的意外傷害全部納入理賠范圍，使給類醫(yī)療風(fēng)險都能得到全面的保障和全額的理賠，充分發(fā)揮保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)淖饔谩?/p>

3.2 簡化理賠手續(xù) 醫(yī)療糾紛發(fā)生后，由保險公司派員參與醫(yī)療糾紛的調(diào)處，與醫(yī)患之間建立中介的關(guān)系，分別要求醫(yī)患雙方提供各自方便提供的理賠資料，根據(jù)醫(yī)療糾紛性質(zhì)進(jìn)行分析并提出合理建議，充分發(fā)揮保險的社會管理作用。

3.3 建立政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員三方共同投保的醫(yī)療責(zé)任保險模式 由于我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶有一定的福利性色彩，以政府投入為主，醫(yī)療收費(fèi)受國家價格調(diào)控，不能完全進(jìn)入市場按企業(yè)經(jīng)營模式運(yùn)作，而國家法律也不能因此而降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)支付的賠償金額。那么為保證醫(yī)患雙方的權(quán)益，應(yīng)當(dāng)建立一種類似醫(yī)療保險模式的制度。政府采用強(qiáng)制性投保模式，政府從稅收中拿出一定比例作為醫(yī)療責(zé)任保險基金投入，補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入和賠償之間的差距，確保政府投入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院和醫(yī)生也要拿出相應(yīng)比例，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的風(fēng)險保障［4］。三方共同投保既可以增加保費(fèi)和賠償費(fèi)用比例，也對醫(yī)院和醫(yī)生謹(jǐn)慎執(zhí)業(yè)是一個約束。

［1］ 孫紐云，陳校云，等.我國醫(yī)療安全與風(fēng)險管理的政府職能變化歷程［J］.中國醫(yī)院，2012，1(16):36

［2］ 傅正華，高 潮，阮小明，等.醫(yī)療責(zé)任保險在醫(yī)療糾紛處理中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)院管理，2002，22(6):12

［3］ 中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司醫(yī)療責(zé)任保險條款［S］.中國保險監(jiān)督管理委員會，2009，N340號

［4］ 鄭雪倩.淺談醫(yī)療責(zé)任保險［J］.衛(wèi)生政策，2003，4:32－34

(2012－06－07 收稿)(王一伊 編輯)

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2095－2694(2012)05－732－02