住院病案丟失的思考與對策

陳 韌

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院信息科 安徽蕪湖 241001)

病歷檔案是記錄患者的入院與診治過程、病情的發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸過程的再現(xiàn)，是醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析的原始資料，作為處理醫(yī)患糾紛的重要憑證［1～3］，是醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研工作的重要信息資料，也是醫(yī)院各項醫(yī)療指標的集中體現(xiàn)，同時，也是患者就診的病史依據(jù)。隨著人們法制觀念的不斷增強，病案資料己成為核保兌賠、交通肇事及傷殘鑒定、醫(yī)療糾紛處理、公檢法辦案等重要原始依據(jù)，因此，管好病案，合理開發(fā)使用病案己成為亟待規(guī)范的問題。下面就住院病案資料丟失的原因和對策談一點自己的看法。

1 住院病案資料丟失的主要原因

1．1 在住院病案形成過程中資料丟失 住院病案是患者在住院期間由經(jīng)治醫(yī)生全面記載疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等過程的原始記錄，醫(yī)護人員在患者在住院期間要隨時記錄病情變化，添加完善病案內(nèi)容，修改治療方案、粘貼各種報告單，病案在形成過程中呈一種開放式的自然狀態(tài)。病案在此階段，由于沒有專職病案管理人員，其保密性、安全性往往被忽視，常發(fā)生病案資料缺失。常見有:①患者為日后在他處就診方便，常把某些檢查報告單私自截取;②有的患者懷疑醫(yī)療上有問題，常趁值班人員較少時，將整份病案收藏;③醫(yī)務(wù)人員將涉及新技術(shù)、新項目在臨床應(yīng)用的有價值的病案私留，不交病案科存檔;④醫(yī)務(wù)人員沒有及時收集粘貼各種報告，導致報告單缺失;還有一些病案，由于沒有及時記載，導致內(nèi)容不完整。

1．2 在實施病案管理運作過程中資料丟失 病案管理工作是一項繁瑣而復雜的工作。目前，一份住院病案從患者出院到病案歸檔待供應(yīng)狀態(tài)要經(jīng)過收集、整理、裝訂、入科登記、分類編目、質(zhì)量監(jiān)控、反饋完善、再質(zhì)控、首頁微機錄入、入庫存檔保管等多道程序，工作量大，滯留時間較長，在這樣一個復雜的過程中，很容易造成病案遺失，如交接不嚴格、末按規(guī)定借用等。

1．3 病案資料在開發(fā)利用過程中丟失 病案工作的價值是通過服務(wù)來實現(xiàn)的。隨著社會的進步，人們法制觀念的加強，病案的利用價值越來越大，成為社會生活體系中重要的司法依據(jù)，具體表現(xiàn)在借閱面的擴大、借閱人員逐年增多、成份日趨復雜化，但由于病案借閱制度的完善相對滯后，違規(guī)借閱操作增多，使病案的丟失率增加。①醫(yī)務(wù)人員將醫(yī)療、教學、科研等病案長借不還，留作個人資料;②為使用方便，工作人員將自己或親朋好友的病案借出據(jù)為己有或隨意存放而丟失;③個別醫(yī)務(wù)人員將涉及自己的“問題病案”事先借出，因故“丟失”;④病案借出后沒有及時催還而遺失;⑤工作人員調(diào)離、進修實習期滿離院將病案帶走、丟失或自行處理;⑥病案科違章借閱、人情借閱、內(nèi)部管理混亂造成病案丟失;⑦醫(yī)療行政管理部門處理醫(yī)療糾紛或醫(yī)務(wù)人員職稱評定將病案借出，不能及時收回。

2 防止病案丟失的對策與思考

2．1 做好各環(huán)節(jié)交接工作是防止病案丟失的最根本措施 首先，病案在病區(qū)形成期間應(yīng)加強安全防范管理，各級醫(yī)務(wù)人員要及時完善病案內(nèi)容，保證自然狀態(tài)下病案內(nèi)容的完整、準確、及時性?；颊叱鲈簳r，護辦室應(yīng)整理好相應(yīng)的護理文件，并將病案交住院總統(tǒng)一保管，由住院總組織對其進行最后的審核，再交病案科;其次，各環(huán)節(jié)應(yīng)建立病案移交登記制度，如護士與醫(yī)生、病區(qū)與病案科、病案科內(nèi)部各環(huán)節(jié)，以增強責任心，防止病案丟失。特別是病案科在收集各科出院病案時，應(yīng)與各科室護士日報出院患者數(shù)字進行核對，若發(fā)現(xiàn)數(shù)字不符應(yīng)及時追查，力爭出院病案歸檔率達百分之百。

2．2 狠抓各項管理制度的落實是防止病案丟失的根本保證

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入開展，病歷檔案的重要地位越發(fā)顯示出來，它的法律效力性、嚴肅性、權(quán)威性得到了廣大醫(yī)務(wù)人員特別是醫(yī)院決策層的認可和重視，病案對保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益都起著舉足輕重的作用。我院在院領(lǐng)導的高度重視下，在醫(yī)教辦的直接領(lǐng)導下，先后出臺和完善了病案書寫規(guī)范、病案管理條例、病案調(diào)閱制度、病案安全保密制度、病案閱覽須知、病案質(zhì)量評定標準、病案質(zhì)控人員職責等規(guī)定，加大了管理力度。我們明確規(guī)定了病案的閱覽借調(diào)一般只供在閱覽室使用，特殊情況如再入院、晉升、糾紛處理等必須嚴格執(zhí)行外借病案的審批手續(xù)，并交付押金，限定歸還時限，否則，予以罰款處理，嚴重違反規(guī)定者，取消病案借閱資格，并與個人的晉升晉級、獎金以及所在科室的經(jīng)濟效益掛鉤;惹再次使用病案必須清欠，否則不予調(diào)閱。我們在執(zhí)行各項管理制度的過程中，遇到了較在阻力，但在上級領(lǐng)導的關(guān)注和支持下，我們頂信了壓力，使各項管理制度得到貫徹執(zhí)行，收到良好效果。

2．3 實行計算機一體化管理，全方位合理開發(fā)使用病案 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，病案信息數(shù)量龐大，是醫(yī)院各種醫(yī)療指標的集中體現(xiàn)，使用率高。計算機網(wǎng)絡(luò)的不斷發(fā)展，對改進病案的原始管理方法有著劃時代的意義。病案管理自動化是病案管理發(fā)展的方向和必然趨勢［4］。過去醫(yī)生留用病案的主要原因，有相當一部分認為不能方便快捷地使用病案。防止病案丟失可通過病案的計算機示蹤系統(tǒng)，及時、全面地掌握和控制病案流動情況，及時催還外借病案，同時提高調(diào)閱速度，規(guī)范管理，減少差錯的發(fā)生，最大限度地滿足社會的利用需要，提高病案的開發(fā)使用價值，從而科學地解決管理與開發(fā)的矛盾。

2．4 加強對病案使用者自覺保護病案的意識教育，同時，提高病案管理人員素質(zhì) 通過對病案使用者特別是對本院醫(yī)務(wù)人員的教育，使其充分認識病歷檔案的嚴肅性、權(quán)威性以及法律證據(jù)作用，提高對病案管理工作重要性的認識，從而理解、支持和配合病案管理工作。對病案管理工作者，更要規(guī)范其職業(yè)行為，遵紀守法，認真負責，實事求是，據(jù)實立檔存檔，公正服務(wù)，一視同仁，方便快捷地做好服務(wù)工作，盡可能提供使用者所需要的病歷檔案，以取得使用者的理解，杜絕或減少病案借閱中的違規(guī)操作，防止病案丟失。

［1］ 曲智紅，宋曉紅，茍淑梅，等．加強病案綜合質(zhì)量管理的再認識［J］．中國病案，2010，1(10):4

［2］ 楊 梅，徐 鈞．加強病案歸檔管理的做法和體會［J］．沈陽部隊醫(yī)藥，2007，20(1):33

［3］ 劉愛民．醫(yī)院管理學．病案管理分冊［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003．30

［4］ 劉勁紅，楊 波．病案管理人員現(xiàn)狀分析與探討［J］．西部醫(yī)學，2011，23(10):2063