腰后路椎間融合治療腰間盤再突出

周 鵬 張永輝 張 生 崔 巍 王海蛟

(河南省漯河市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)脊柱科 河南漯河 462000)

自從Mixter于1934年首次報(bào)道手術(shù)治療腰間盤突出癥以來，手術(shù)治療腰間盤突出癥成為常規(guī)化、基層化的治療方式，但腰椎間盤再突出是腰椎間盤突出癥術(shù)后再次手術(shù)的主要原因，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率隨著術(shù)后時(shí)間的延長可達(dá)到5%～11%［1～3］。對(duì)于腰椎間盤再突出，由于再次手術(shù)時(shí)往往需清除較多的骨性結(jié)構(gòu)，影響手術(shù)節(jié)段的腰椎穩(wěn)定性，因此有學(xué)者認(rèn)為融合手術(shù)可提高腰椎間盤再突出的手術(shù)療效［4，5］。2006年1月～2010年12月，我院采用經(jīng)腰后路椎間融合技術(shù)治療腰椎間盤再突出患者11例，取得了良好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組11例腰椎間盤再突出患者，其中男7例，女4例;年齡35～64歲，平均51歲。其中第2次手術(shù)9例，第3次手術(shù)2例;前次開窗減壓8例，半椎板切除2例，全椎板切除1例;L3～4再突出1 例，L4～5再突出6 例，L5～S1再突出4 例?；颊弑憩F(xiàn)為前次手術(shù)術(shù)后癥狀緩解2個(gè)月～5年之后再次出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛，2例患者出現(xiàn)足下垂。

1．2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均常規(guī)行腰椎X線(正側(cè)位及伸屈側(cè)位)、CT及MRI檢查。腰椎X線檢查明確椎間隙高度是否下降，伸屈側(cè)位X線片可明確是否存在節(jié)段性不穩(wěn)。腰椎CT檢查可明確首次于術(shù)骨性結(jié)構(gòu)切除范圍，同時(shí)觀察椎體后緣是否存在骨贅、側(cè)隱窩是否狹窄。增強(qiáng)MRI檢查排除瘢痕組織粘連，靜脈注射造影劑后示突出椎問盤信號(hào)維持原狀。最后納入本研究的11例患者其診斷均為相同節(jié)段的腰椎間盤再突出;3例患者在伸屈側(cè)位X線片上存在明顯的節(jié)段性不穩(wěn)，4例患者存在側(cè)隱窩狹窄，2例患者椎體后緣合并明顯骨贅增生。

1．3 手術(shù)方法 患者俯臥位，腰部正中切口(通常可沿原手術(shù)切口)，用標(biāo)準(zhǔn)方法于手術(shù)椎間隙上下椎體植入椎弓根螺釘。顯露正常的上下椎板、關(guān)節(jié)突，由正常部位進(jìn)入，盡量避免自瘢痕組織中直接分離。為顯露充分，行擴(kuò)大開窗，或行半椎板、全椎板切除，必要時(shí)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。小心剝離，并充分松解神經(jīng)根，用髓核鉗、間盤刮刀切除間盤，并刮除軟骨板。取自體骨或Cage行椎間融合。保留關(guān)節(jié)突的行PLIF融合7例，不保留關(guān)節(jié)突的行TLIF融合4例。

1．4 隨訪觀察 患者分別于術(shù)后2天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及2年定期攝腰椎正側(cè)位X線片(術(shù)后1年及2年加攝屈伸側(cè)位X線片)，觀察手術(shù)椎節(jié)的穩(wěn)定性和植骨融合情況，對(duì)比術(shù)前和術(shù)后椎間隙高度、腰椎生理曲度。采用日本骨科學(xué)會(huì)JOA對(duì)下腰痛的29分評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算其改善率(IR)=(術(shù)后JOA評(píng)分－術(shù)前JOA評(píng)分)/(29－術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。并根據(jù)改善率將臨床療效分為，優(yōu):IR≥75%;良:50%≤IR＜75%;中:25% ＜IR＜50%;差:IR≤25%。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效 本組手術(shù)時(shí)間2．5～4h，平均3h，出血量400～1000mL，平均650mL。所有患者均獲得2年以上隨訪。多數(shù)患者于術(shù)后次日即感下肢放射性疼痛癥狀明顯緩解，隨訪中患者麻木癥狀逐漸改善，其中術(shù)前足下垂患者通過術(shù)后功能鍛煉，足背伸肌力較術(shù)前增加。術(shù)后2年患者神經(jīng)功能JOA評(píng)分從術(shù)前平均9．5分提高至術(shù)后平均24．6分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．01)，神經(jīng)功能改善率 45% ～100%，平均86%。臨床療效優(yōu)6例，良4例，中1例。

2．2 影像學(xué)結(jié)果 術(shù)后定期攝腰椎正側(cè)位和屈伸側(cè)位X線片觀察，融合器及椎弓根螺釘位置正常，無松動(dòng)及移位;動(dòng)態(tài)位X線片示固定節(jié)段穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)。隨訪至2年融合率達(dá)到100%。術(shù)后椎間隙高度較術(shù)前增加，達(dá)到或接近相鄰正常椎間高度，腰椎生理曲度較術(shù)前改善。

3 討論

3．1 腰椎間盤再突出的原因 ①初次手術(shù)未能將髓核完全切除，術(shù)后患者恢復(fù)行走、活動(dòng)后由于壓力增加和退變，導(dǎo)致殘留的鍵盤組織從纖維破口再突出。對(duì)于是否需要將間盤髓核組織徹底切除，目前有2種不同看法。一種認(rèn)為應(yīng)盡量減少術(shù)后腰椎生物力學(xué)改變，采用只切除突起的纖維環(huán)，刮除其下的部分變性突出的髓核組織的有限切除手術(shù)方法［6］;另一種認(rèn)為應(yīng)盡量切除髓核組織，遺留組織越多，復(fù)發(fā)率越高［7］。目前多數(shù)學(xué)者主張后一種觀點(diǎn)［8］。②Carrage［9］認(rèn)為突出椎間盤纖維環(huán)的完整性與術(shù)后復(fù)發(fā)明顯相關(guān)，將椎間盤突出根據(jù)術(shù)中所見分為4型:Ⅰ型(49%，碎片－裂隙型)髓核游離，纖維環(huán)破損較小。Ⅱ型(18%，碎片－缺損型)突出物較大，神經(jīng)根受壓明顯，纖維環(huán)缺損較大(＞6mm)，髓核易取出。Ⅲ型(23%，碎片－包含型)纖維環(huán)無破損，但切開纖維環(huán)后環(huán)下有游離的髓核碎片。Ⅳ型(9%，非碎片－包含型)纖維環(huán)較完整，切開纖維環(huán)后無游離的髓核碎片，取出困難。Ⅰ型、Ⅲ型復(fù)發(fā)率低，Ⅱ型、Ⅳ型復(fù)發(fā)率高。③初次手術(shù)骨性結(jié)構(gòu)切除過多，術(shù)后出現(xiàn)節(jié)段不穩(wěn)。④繼發(fā)的側(cè)隱窩狹窄:在腰椎間盤突出癥術(shù)后并不少見，并可能隨著時(shí)間的延長而增加。Burton［10］報(bào)道腰椎間盤突出癥再手術(shù)者側(cè)隱窩狹窄者占56%～71%。髓核摘除術(shù)后椎間隙高度喪失、韌帶松弛、小關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，使其退變?cè)錾黠@加快，造成了繼發(fā)側(cè)隱窩狹窄。⑤雖然某些學(xué)者認(rèn)為性別、年齡與術(shù)后復(fù)發(fā)無明顯關(guān)系［11］，但一般認(rèn)為年輕男性患者更容易復(fù)發(fā)［12］。因?yàn)槟贻p患者椎間盤退變較輕，間盤韌性大，術(shù)中不易切除;年輕男性患者活動(dòng)量大，受傷概率大，因而易于再突出。

3．2 椎間融合治療再突出的優(yōu)點(diǎn) Papadopoulos［13］等對(duì)27例原間隙突出患者的二次手術(shù)方式行平行對(duì)照觀察發(fā)現(xiàn)，二次手術(shù)仍選擇單純椎管減壓髓核摘除其術(shù)后的滿意率明顯低于首次單純髓核摘除手術(shù)，而選擇行徹底減壓椎弓根螺絲釘內(nèi)固定椎間融合組其滿意率與初次手術(shù)的滿意率基本相同。我們認(rèn)為椎間融合治療再突出有以下優(yōu)點(diǎn):①最大限度清除椎間盤組織，減少椎間盤源性致痛物質(zhì)。②恢復(fù)椎間隙高度和生理曲度，使載荷分布正常化，從而減慢退變過程，而且通過恢復(fù)椎間隙高度，從而達(dá)到擴(kuò)大椎間孔的目的，可起到對(duì)神經(jīng)根減壓的作用［14］。③穩(wěn)定脊柱，消除節(jié)段性不穩(wěn)。④再突出的手術(shù)顯露，應(yīng)先顯露正常的上下椎板間、關(guān)節(jié)突，甚至相鄰間隙，或從對(duì)側(cè)進(jìn)入，術(shù)中盡量避免從瘢痕組織直接剝離進(jìn)入。術(shù)中為顯露清晰，并分離與硬膜、神經(jīng)根粘連的瘢痕組織，可能需去除較多骨性結(jié)構(gòu)，包括關(guān)節(jié)突、椎板、棘突，而且可能不能保留棘上、棘間韌帶。由于脊柱的前后柱結(jié)構(gòu)破壞，術(shù)后容易出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)，對(duì)于這部分患者應(yīng)用椎間融合較為合適。

3．3 椎間融合治療再突出的手術(shù)適應(yīng)證 Eri等［15］認(rèn)為對(duì)腰間盤突出癥患者行間盤切除同時(shí)行腰椎融合術(shù)，其術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于單純間盤切除，因此有很多學(xué)者認(rèn)為對(duì)于椎間盤突出復(fù)發(fā)節(jié)段采用內(nèi)固定加融合使復(fù)發(fā)概率減少，而且防止了腰椎不穩(wěn)的發(fā)生，我們認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)為:①腰間盤突出復(fù)發(fā)合并節(jié)段性不穩(wěn)，過伸過屈X線片顯示平移＞4mm，椎間成角＞15°。②不能保留關(guān)節(jié)突1/2的。③合并嚴(yán)重椎管狹窄、椎間孔狹窄，須去除較多骨性結(jié)構(gòu)的。④椎間高度丟失者。⑤合并有極外側(cè)突出，術(shù)中不能保留關(guān)節(jié)突。⑥年輕的患者，尤其是男性，活動(dòng)量較大者。

椎間融合后，相鄰節(jié)段應(yīng)力增加，退變是否加快，尤其是年輕的患者。新型材料，如人工椎間盤是否是椎間盤突出或再突出更好的外科手術(shù)選擇，尚需臨床實(shí)踐檢驗(yàn)。

［1］ 金 今，趙振國，翁習(xí)牛，等．腰椎間盤突出癥再手術(shù)治療［J］．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，27(2):160

［2］ Cinotti G．Roysam GS．Eisenstein SM，el a1．1psilateral recurrent lumbar disc herniation．A prospective，controlled study［J］．J Bone Joint Surg Br，1998，80(5):825

［3］ Barriek WT。Sehofferman JA，Reynolds JB，el a1．Anterior lumbar fusion improves discogenie pain at levels of prior posterolateral fusion［J］．Spine，2000，25(7):853

［4］ Osterman H。Sund R，Seitsalo S，et a1．Risk of multiple reoperations after lumbar diseectomy:a population － based study［J］．Spine，2003，28(6):621

［5］ Ozgen S，Nmleri S，Ozek MM，el a1．Findings and outcome of revision lumbar disc surgery［J］．J Spinal Disord，1999，12(4):287

［6］ 賈連順，侯鐵生，戴力揚(yáng)．腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的幾個(gè)問題［J］．中國脊柱脊髓雜志，1995，5(2):52

［7］ 許國華，賈連順，李家順，等．腰椎間盤突出癥再手術(shù)臨床分析［J］．中國矯形外科雜志，2002，10(13):1342

［8］ Yorimitsu E，Chiba K，Toyama Y，et al．Long － term outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation:a follow－up study of more man 10 years［J］．Spine，2001，26:652

［9］ Carragee EJ，Han MY，Suen PW，et al．Clinical outcomes after lumbar discectomy for sciatica:the effects of fragment type and Ann ular competence［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2003，85 － A(1):102

［10］ Burton CV．Causes of failure of surgery on the lumbar spine．Ten year of follow － up［J］．Mt Sinai J Med，1991，58(2):183

［11］ Spenlger DM，Quellette EA，Battie M，et al．Elective discectomy for herniation of a lumbar disc:additional experience with an objective method［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1990，72(2):230

［12］ Suk KS，Lee HM，Moon SH，et al．Recurrent lumbar disc heniation:results of operative management［J］．Spine，2001，26(6):672

［13］ Papadopoulos EC，Girardi FP，Sandhu HS，et al．Outcome of revision discectomies following recurrent lumbar disc herniation［J］．2006，31:1473

［14］侯登國，劉曉光，劉忠軍．腰椎間盤突出癥再手術(shù)原因分析和手術(shù)方式探討［J］．中國脊柱脊髓雜志，2007，17(5):357

［15］ Eri N．Comparison of the results in patients operated upon for ruptured lumbar discs with and without spinal fusion［J］．Acta Neurochir，1978，41(1－3):107