子宮脫垂合并原發(fā)性陰道癌2例

張志容

（重慶市豐都縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 408200）

1 臨床資料

病例1：女，69歲，農(nóng)民，因外陰塊物突出40年加重10年，伴疼痛10d入院。近5年曾使用子宮托治療，因陰道分泌物增多、異味，放棄使用。入院前10d感外陰部持續(xù)性脹痛，仍有較多陰道分泌物。以“子宮脫垂并陰道壁潰瘍”收入院。絕經(jīng)20年。查體：生命體征正常，全身各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺腹未發(fā)現(xiàn)異常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，膀胱充盈下囑咳嗽、屏氣無尿液溢出；排空膀胱后檢查見陰道前壁完全突出于陰道口外，黏膜明顯增厚，中央可見約3 cm×3 cm潰瘍面，表面有灰白色壞死組織附著，無活動(dòng)性出血；陰道后壁完全突出于陰道口外，光滑；子宮頸及全部宮體脫出于陰道口外，宮頸輕度糜爛，宮體萎縮；脫出陰道口外的子宮與陰道壁不能還納，指肛檢查盆腔未捫及包塊，無壓痛。入院后肝膽、胰、脾、盆腔B超檢查無異常發(fā)現(xiàn)。陰道前壁潰瘍面邊緣活檢鏡下見：鱗狀細(xì)胞排列紊亂，極向消失，明顯異型性，間質(zhì)中浸潤(rùn)明顯，無明顯角化珠，可見細(xì)胞間橋。病理診斷：（陰道前壁）低分化鱗狀細(xì)胞癌。宮頸活檢提示：慢性炎癥改變。入院診斷：（1）子宮脫垂（Ⅲ度）；（2）陰道前后壁脫垂（Ⅲ度）；（3）陰道前壁鱗狀細(xì)胞癌（Ⅰ期）。因患者及家屬放棄治療，亦拒絕轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，經(jīng)對(duì)癥處理后回家，隨訪1年后病故。

病例2：女，56歲，農(nóng)民，因陰道塊物脫出超過10年，外陰血性分泌物增多1月門診求治。患者外陰分泌物增多多年，就診前1月外陰分泌物呈淡紅色血性。絕經(jīng)8年。查體：全身各淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺腹無異常發(fā)現(xiàn)。婦檢：外陰發(fā)育正常，陰道前壁完全脫出于陰道口外，黏膜明顯增厚，近宮頸外口3 cm處見約1 cm×1 cm大小潰瘍面；陰道后壁全部脫出于陰道口外，光滑；宮頸及部分宮體脫出于陰道口外，宮頸口光滑，子宮略小，宮頸呈條索狀；雙附件區(qū)無壓痛，未捫及包塊。陰道前壁潰瘍面組織活檢，病檢報(bào)告：鏡下見鱗狀上皮異型性增生，細(xì)胞核大深染，明顯浸潤(rùn)，可見角化珠。病理診斷：（陰道前壁潰瘍處）高分化鱗狀細(xì)胞癌。診斷：（1）子宮脫垂（Ⅱ度重型）；（2）陰道前后壁脫垂（Ⅲ度）；（3）陰道前壁鱗狀細(xì)胞癌（Ⅰ期）。病檢回報(bào)后，患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，診斷同前，經(jīng)手術(shù)治療后隨訪至今健在，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

2 討 論

2.1 原發(fā)性陰道惡性腫瘤少見，約占婦科惡性腫瘤的1%～2%，其中以陰道鱗狀上皮癌占多數(shù)，其發(fā)病年齡高峰在50～70歲，60歲以上占半數(shù)。其常發(fā)生于陰道后壁，菜花樣生長(zhǎng)，尤其是近穹窿部，考慮與子宮托的使用與陰道分泌物此處聚集刺激有關(guān)[1]，而上述2例病例均為潰瘍型，發(fā)生在前壁，是否子宮脫垂并發(fā)陰道壁膨出患者發(fā)生前壁較多，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。陰道癌的病因至今不明，流行病學(xué)資料研究認(rèn)為與病毒感染、慢性刺激、盆腔放射治療、免疫抑制、雌激素缺乏有關(guān)。子宮脫垂患者常并發(fā)陰道壁膨出，膨出的陰道壁因長(zhǎng)期受摩擦或患者長(zhǎng)期使用子宮托導(dǎo)致慢性刺激均有可能導(dǎo)致陰道壁潰瘍，演變成陰道上皮內(nèi)腫瘤，從而成為陰道癌的誘因。乳頭瘤病毒感染，尤其是16、18型可能被認(rèn)為是宮頸、陰道癌瘤的啟動(dòng)因子[2－3]。一般認(rèn)為陰道癌有類似宮頸癌發(fā)病過程，即由上皮內(nèi)瘤變經(jīng)微小浸潤(rùn)癌的過程[4]，而高危型HPV持續(xù)感染是陰道上皮內(nèi)瘤變的主要病因，陰道上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)是公認(rèn)的癌前病變，如不予治療，可進(jìn)展為陰道癌[5]。本院2008～2010年共收治子宮脫垂并發(fā)陰道壁膨出患者45例，經(jīng)陰式子宮切除術(shù)加陰道壁修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病檢發(fā)現(xiàn)陰道上皮內(nèi)瘤變3例。因此子宮脫垂并發(fā)陰道壁膨出患者應(yīng)盡早治療，不僅可以提高生活質(zhì)量，更重要的是防止癌前病變的發(fā)生。對(duì)于并發(fā)陰道壁潰瘍患者不能單純考慮摩擦引起的潰瘍，術(shù)前必須常規(guī)行組織活檢，以防止陰道癌漏診；而對(duì)于陰道上皮內(nèi)瘤變患者，應(yīng)定期隨訪及時(shí)治療，防止進(jìn)展為陰道癌。

2.2 陰道癌最常見的癥狀是陰道流血和白帶增多，早期或陰道上皮內(nèi)瘤變患者常無癥狀。典型體征為陰道壁腫物，可為菜花狀、結(jié)節(jié)狀、糜爛狀或潰瘍狀病灶。病理組織活檢是診斷本病惟一可靠的方法。其病理類型主要是鱗癌、腺癌。由于原發(fā)性陰道癌少見，診斷陰道癌需注意排除來自女性其他生殖器官或生殖器官以外的轉(zhuǎn)移腫瘤。如果宮頸也有癌灶，原則上應(yīng)診斷宮頸癌。另外需排除子宮內(nèi)膜癌陰道轉(zhuǎn)移，尤其當(dāng)病理類型為腺癌時(shí)[6]。原發(fā)性陰道癌之診斷必須符合：子宮頸及其鄰近器官?zèng)]有癌；除外身體其他部位腫瘤陰道轉(zhuǎn)移；病灶位于陰道內(nèi)；如既往曾患宮頸癌，本次陰道癌則應(yīng)距離浸潤(rùn)性宮頸癌的手術(shù)治療后5年，距離宮頸原位癌術(shù)后2年，距離接受放射治療的宮頸癌應(yīng)是10年以上。上述2病例均排除了身體其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移，且病灶位于陰道，病例1分別行陰道壁潰瘍面與宮頸活檢，排除了宮頸原發(fā)癌；而病例2因?qū)m頸光滑未行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，亦未留術(shù)前圖片，對(duì)于此類少見病例應(yīng)在以后的工作中引起重視留取更多的臨床資料。

2.3 原發(fā)性陰道癌預(yù)后較差，影響陰道癌預(yù)后的因素有分期、腫瘤細(xì)胞分化程度、病灶部位、年齡、治療方式等，其中分期是其公認(rèn)的預(yù)后影響因素。陰道癌總的5年生存率約50%。經(jīng)校正介入，5年生存率為：Ⅰ期85%～90%，Ⅱ期55%～65%，Ⅲ期30%～35%，Ⅳ期5%～10%[7]。岑堯等[8]分析國(guó)內(nèi)1 033例陰道癌病例，發(fā)現(xiàn)以中晚期病例占多數(shù)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年生存率分別是74.42%、60.94%、46.83%、9.23%。因此提高早期診斷率是提高療效的關(guān)鍵。盡管上述兩病例臨床分期相似，但其預(yù)后卻截然不同，與其細(xì)胞分化程度、年齡、治療方式不同密切相關(guān)。

2.4 子宮托是治療子宮脫垂非手術(shù)治療的常用方法，但由于長(zhǎng)期使用，反復(fù)摩擦可為陰道癌的誘因，故對(duì)于有手術(shù)指征而無禁忌的患者，盡早手術(shù)治療不失為安全有效的治療方法。陰式子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)是目前治療子宮脫垂最佳的手術(shù)方式，術(shù)后并發(fā)癥少、療效高、復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用[9]。

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