宮腔鏡電切術99例分析

凌開建，石繼紅，李德梅，黃 英，張 慶，汪川東

（重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 404100）

宮腔鏡手術在國內(nèi)已經(jīng)開展20多年，手術技術日漸成熟，對并發(fā)癥的防范已有一定認識。隨著宮腔鏡技能培訓的推廣，全國各地縣（市）級醫(yī)院相繼開展。但宮腔鏡手術的風險性極大，如何在二級醫(yī)院安全有效地開展，是值得關注的問題?，F(xiàn)報道本院99例宮腔鏡電切術的病例，探討手術指征的選擇及手術安全性，如何最大限度地規(guī)避手術風險，減少手術并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組99例患者年齡21～55歲。子宮內(nèi)膜息肉組（A組）42例，患者有不規(guī)則陰道流血及經(jīng)期延長，其中1例為B超檢查提示宮腔占位病變，隨訪1年未消失，所有患者息肉直徑均大于2 cm。子宮縱隔組（B組）2例，其中1例為反復胚胎停育2次，1例為人工流產(chǎn)后不孕2年，2例均為不全縱隔，B超圖像為宮內(nèi)膜呈Y型。子宮黏膜下肌瘤組（C組）33例，該組所有患者均有不同程度月經(jīng)異常及貧血。宮腔粘連組（D組）22例，患者年齡均在38歲以下，有多次人流病史，術后出現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)量極少，部分患者同時伴有不同程度痛經(jīng)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 常規(guī)檢測血、尿常規(guī)，肝、腎功能，凝血4項，心電圖，胸片及白帶常規(guī)。排除生殖道炎癥及糖尿病。術前1 d預防性應用抗菌藥物，并給予米索前列醇軟化擴張宮頸。

1.2.2 麻醉選擇 大部分病例選擇硬膜外麻醉，少數(shù)病例選擇全身麻醉或靜脈麻醉。

1.2.3 手術方法 取膀胱截石平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，了解子宮位置及大小，探宮腔，擴張宮頸管至9.5～10.0 mm，接通宮腔鏡電切系統(tǒng)，電切功率為80 W，電凝功率為60 W。將宮腔鏡電切鏡置入宮腔，觀察整個宮腔形態(tài)，進行宮腔鏡電切手術。

1.2.4 術中、術后觀察及處理 常規(guī)心電、脈搏血氧飽和度監(jiān)測。全麻患者需監(jiān)測呼氣末CO2分壓。手術時間超過30 min的患者常規(guī)檢測電解質(zhì)，達1 h者，停止手術。檢測進出液體量，必要時給予呋塞米10 mg利尿及靜脈注射地塞米松5 mg。血鈉低于130 mmol／L補充3%氯化鈉注射液100～200 mL，并根據(jù)復查結果調(diào)整用量；血鈉為130～136 mmol／L者，2 h后復查，血鈉恢復正常者不予處理，未正常者限制液體入量及小劑量利尿，嚴密觀察。

1.2.5 術后處理及隨訪 所有患者術后靜滴生理鹽水，行抗感染治療3～5 d出院，1～3個月后復診，隨訪1年。

1.2.6 臨床觀察指標 觀察各組患者手術時間、術中出血量、手術效果及術后并發(fā)癥。

2 結 果

A組42例均一次完成手術，效果良好，無并發(fā)癥發(fā)生，術中出血量5～10 mL；手術時間小于30 min者32例，≥30 min者10例。B組2例均一次完成，手術效果良好，無并發(fā)癥發(fā)生，術中出血量5～10 mL，手術時間小于30 min。C組33例手術效果良好，其中1例行2次手術，術中出血量5～30 mL。D組患者中度粘連患者15例，均一次完成手術，無并發(fā)癥，術中出血量5～10 mL，術后月經(jīng)正常，妊娠1例；手術時間小于30 min 8例，≥30 min 7例。重度粘連患者7例，其中3例行2次手術，無并發(fā)癥，術后月經(jīng)恢復，但量少于既往月經(jīng)量，術中出血量5～10 mL；手術時間小于30 min 3例，≥30 min 4例。

3 討 論

3.1 宮腔鏡電切術的并發(fā)癥及預防措施 宮腔鏡電切術的安全性是手術順利開展的重要前提，預防和識別并發(fā)癥尤其重要，特別是術時并發(fā)癥。宮腔鏡電切術的術時嚴重并發(fā)癥如下[1－3]：（1）子宮穿孔及子宮 出 血，發(fā)生率為0.2%～1.0%。（2）空氣栓塞。（3）經(jīng)尿道切除前列腺綜合征，其主要防治措施包括：縮短手術時間；降低灌注壓力；在糾正低鈉、低氯血癥過程中，注意嚴密監(jiān)測電解質(zhì)及血漿滲透壓水平，防止補鈉過多、過快造成高滲狀態(tài)，給患者帶來更嚴重的后果。

3.2 手術醫(yī)師嚴格培訓 手術醫(yī)師嚴格培訓是臨床醫(yī)療的現(xiàn)實需要，也是促進婦科內(nèi)鏡事業(yè)健康發(fā)展的重要保證[4]。大多數(shù)術中損傷與手術技術相關，如手術醫(yī)師缺乏手術經(jīng)驗，對器械使用不熟練，缺乏足夠的解剖學知識等[5]。所以首當其沖的當然是手術醫(yī)師的技術與操作技巧及其熟練程度，學習技術和手術操作的過程是通過學習曲線來反應的，嚴格的培訓及準入制度很關鍵[6]。本院對新技術的開展有一套相應的評估系統(tǒng)，有利于降低事故發(fā)生，規(guī)避風險。

3.3 嚴格掌握手術指征 應該嚴格掌握手術指征，提高手術安全性，術中嚴密地監(jiān)測及嫻熟地操作，是預防并發(fā)癥的基本措施[7－9]。

3.4 術中監(jiān)護問題 對于宮腔鏡電切術，大多數(shù)學者主張術時B超或者腹腔鏡監(jiān)護。黃曉兵和王素敏[10]報道23例宮腔鏡電切術治療子宮縱隔，均在B超監(jiān)護下完成，手術時間短。B超引導在宮腔鏡電切術中可減少子宮穿孔的發(fā)生率，提高手術安全性[11]。崔麗峰等[12]認為在腹腔鏡監(jiān)護下對重度宮腔粘連患者行經(jīng)陰道宮腔粘連分離術（TCRA）是目前最為理想安全的術式。

總之，從兩年多本院宮腔鏡電切術的開展與應用結果來看，宮腔鏡電切術在二級醫(yī)院的開展是安全可行的。

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