分級康復護理對老年腦卒中患者吞咽能力的影響＊

胡瑋琳，李保蘭，馮麗華，汪麗君，盧 琦

（重慶市第三人民醫(yī)院 400014）

吞咽困難是腦卒中患者最常見的癥狀之一，據(jù)文獻報道約20%～80%的腦卒中患者會發(fā)生不同程度的卒中后吞咽困難[1－2]。吞咽困難是腦卒中患者預后差的獨立危險因素，如得不到及時有效的護理治療，可導致患者住院時間延長，卒中預后不良，增加病死率。既往有研究顯示腦卒中后吞咽困難的患者早期診斷并及時進行吞咽功能訓練對恢復患者正常吞咽功能具有重要意義[2]。但目前針對老年卒中后吞咽困難患者的系統(tǒng)化分級護理尚缺乏報道。本研究在此方面進行了初步探討，以期為臨床護理提供切實可行的措施和路徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2012年3月在本科住院的腦卒中伴有吞咽困難的老年患者180例，男108例，女72例；年齡62～83歲，平均67.7歲。納入標準：（1）腦卒中患者；（2）符合1995年全國腦血管病會議制定的診斷標準；（3）經(jīng)頭顱CT／MRI證實；（4）吞咽障礙診斷明確；（5）神志清醒者。運用隨機數(shù)字表法，將180例患者隨機分配到實驗組和對照組。實驗組90例，男56例，女34例；出血性腦卒中37例，缺血性腦卒中53例。對照組90例，男52人，女38人；出血性腦卒中43例，缺血性腦卒中47例。實驗組患者按照吞咽能力分級標準來分類[3－4]，輕度吞咽困難（1～2級）14例，中度吞咽困難（3～4級）40例，重度（5級）吞咽困難36例；對照組患者輕度吞咽困難16例，中度吞咽困難44例，重度吞咽困難30例。兩組在性別、年齡、腦卒中類型、吞咽障礙程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 分級康復護理 對照組采用常規(guī)食道準備、吞咽功能訓練及護理等常規(guī)康復訓練。實驗組采取分級康復護理，分級康復護理具體措施如下：（1）昏迷患者及吞咽能力分級為5級的患者，主要采用靜脈營養(yǎng)，并在護理人員的配合下安置胃管，選擇營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，可適當采用間接吞咽訓練，如盡早刺激患者口唇及咽喉部，以促進吞咽功能恢復。（2）吞咽能力分級評分為3～4級的患者經(jīng)康復訓練后有所好轉(zhuǎn)，可采用間接加直接吞咽康復訓練法，在患者家屬的幫助下，選擇半流質(zhì)飲食；對能坐起的患者，取坐立位頭稍前屈，身體傾向健側(cè)30°；對臥床患者取仰臥位，軀干上抬30°，頭前屈；偏癱側(cè)肩部用枕墊起，輔助者位于健側(cè)，及時進行心理護理，可進行舌肌、頰肌咀嚼肌及呼吸道訓練。（3）吞咽能力分級評分為2級的患者，經(jīng)康復訓練后有所好轉(zhuǎn)，開始可選擇流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，隨著吞咽功能的改善及體能的恢復，逐漸將食物做成凍狀、糊狀，如果凍、蛋羹等，最后過渡到普食，盡早進行正確的吞咽指導，防治誤吸、嗆咳是改級護理的關(guān)鍵。（4）吞咽能力分級評分為2級以下的患者，經(jīng)康復訓練后有所好轉(zhuǎn)，將適宜的食具從健側(cè)放入，盡量放在舌根處以利于患者吞咽。飲水時盡量不使用吸水管，用杯子飲水。進食時間應避免在患者疲勞的時候，并保證環(huán)境的安靜、舒適，告知患者進食時不要說話，進食后保持坐立位30～60 min，防止食物反流。（5）吞咽困難程度輕微的患者，給予軟食或普食。

1.2.2 心理護理 有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中患者日常生活自理困難，加之患者急于求成，極易產(chǎn)生較嚴重的心理和情緒障礙，陷入焦慮、抑郁、絕望、恐懼等，這些心理因素嚴重影響老年腦卒中患者的康復[5]。其中卒中后抑郁狀態(tài)是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，而患者的抑郁癥狀對肢體的康復和認知功能的恢復均造成不良影響，尤其對老年患者影響更大[6]。因此早期做好心理干預性治療對恢復老年患者正常吞咽信心，促進患者功能康復具有重要意義。在對患者進行康復訓練的同時，向患者及其家屬進行腦卒中各個方面知識的宣教與心理疏導，并通過成功病例鼓勵患者消除恐懼心理，不僅增強了社會支持度，而且可以樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 療效評價[7]無效：治療前、后無變化；有效：治療后，吞咽障礙明顯改善，吞咽能力分級提高1級；顯效：治療后，吞咽能力分級提高2級，或接近正常。有效率＝（有效例數(shù)＋顯效例數(shù)）／總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

實施干預后4周，分別對實驗組和對照組的療效進行評價。實驗組吞咽功能恢復程度明顯優(yōu)于對照組（χ2＝30.385，P＜0.05），見表1。

表1 實驗組與對照組療效評價（n＝90）

3 討 論

吞咽困難是腦卒中患者最常見的癥狀之一，在老年患者，即使是局灶性損害，亦可發(fā)生吞咽困難，年齡越大，吞咽困難越嚴重。有研究認為，急性腦卒中所致的吞咽困難90%可自行恢復，這種恢復被認為與未損害側(cè)大腦半球神經(jīng)可塑性有關(guān)[8]，該研究表明如能提供一定的條件，大腦功能是有可能恢復的，因此，對老年腦卒中患者早期合理地進行分級康復護理訓練至關(guān)重要。護士首先要嚴格根據(jù)洼田吞咽能力評定法，進行全面評估，并制定分級康復護理計劃。腦卒中除引起多種軀體功能障礙外，還時常導致心理活動失調(diào)，以焦慮、抑郁最為常見。老年人腦卒中后易出現(xiàn)焦慮抑郁綜合征，心理因素在腦卒中的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中也具有十分重要的意義[9－10]。因此作者在積極進行康復護理訓練的同時還應對老年患者進行有效的心理疏導，以減輕患者的心理負擔，取得積極配合，從生活質(zhì)量、吞咽功能各方面恢復至最大限度。

老年腦卒中后吞咽困難患者的個體差異性大，病情較復雜，并發(fā)癥多。本研究顯示：按照分級評定的方法制定個體化的康復護理訓練干預可使老年腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能得到顯著改善，大大減少了并發(fā)癥發(fā)生率和致殘率，有效防止誤吸的發(fā)生，也促進了疾病的康復。從而提高了生活質(zhì)量[11]。

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