肩胛骨骨折手術(shù)治療體會(huì)

段 駿，段 萍

肩胛骨骨折是直接或間接暴力造成，多見(jiàn)于青壯年或兒童。我院2007年3月至今手術(shù)內(nèi)固定治療肩胛骨骨折32例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組32例，男性24例，女性8例;年齡14～62歲。損傷原因:墜落傷18例，道路交通傷11例，塌方壓傷3例。合并傷26例，其中肋骨骨折18例，鎖骨骨折4例，血?dú)庑?例，四肢骨折及腦外傷2例。行X線及CT檢查明確損傷的程度，根據(jù)Hardegger［1］分類，肩胛體部骨折15例，肩胛頸部骨折5例，肩胛岡骨折7例，關(guān)節(jié)盂骨折2例，肩峰骨折3例。

2 治療方法 32例均行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，采用以Judet入路為主的多種手術(shù)入路的組合，切口起自肩峰后緣，沿肩胛岡向內(nèi)然后向下折向肩胛角。如果骨折靠近肩胛骨內(nèi)緣，切口沿肩胛岡向內(nèi)延伸至肩胛骨內(nèi)緣;如果骨折位于肩胛骨中部或靠近肩胛骨外緣，切口應(yīng)向內(nèi)至肩胛岡中部1/2～1/3;如果為肩胛岡、肩峰等部位簡(jiǎn)單的骨折，可采用由肩峰向內(nèi)經(jīng)肩胛岡后緣的直行切口，而不必向下折轉(zhuǎn);如果為肩胛盂后緣簡(jiǎn)單骨折或肩胛骨外緣骨折，可采用由肩峰直接向下到肩胛下角的弧形或直行切口。通常情況下，岡下肌與小圓肌之間隙分開(kāi)顯露肩胛骨，這種顯露往往不充分，需要對(duì)岡下肌進(jìn)一步剝離牽開(kāi)才能較好地顯露處理肩胛盂后部的復(fù)雜骨折，內(nèi)固定選擇重建鋼板或螺絲釘。對(duì)單純肩峰骨折，沿肩峰縱軸切口，切開(kāi)部分斜方肌止點(diǎn)，剝離顯露肩峰，自肩峰遠(yuǎn)端斜行穿入1枚克氏針，距骨折線近端2cm鉆一骨孔，引進(jìn)鋼絲“8”字形環(huán)繞于克氏針尾端，剪斷針尾，折彎埋入皮下。如合并鎖骨或肱骨近端骨折應(yīng)另行切口進(jìn)行固定，以保證肱盂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

3 結(jié)果 本組32例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，根據(jù)Hardegger療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)16例，良10例，可4例，差2例;優(yōu)良率81.2%。

討 論

肩胛骨骨折多為非手術(shù)治療，但易導(dǎo)致骨折處畸形愈合，肩關(guān)節(jié)失去正常的對(duì)合關(guān)系和原有的穩(wěn)定性，外展無(wú)力，活動(dòng)受限，肩峰下疼痛等肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限。以下情況應(yīng)考慮手術(shù)治療:(1)肩胛體部、肩峰、喙突或肩胛岡骨折移位嚴(yán)重，可能嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能者;(2)肩胛頸骨折移位較重＞5mm且不穩(wěn)定者;(3)累及肩關(guān)節(jié)的肩胛盂骨折移位＞5mm，或合并肱骨頭半脫位者;(4)伴有肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體骨折或浮動(dòng)肩等者;(5)合并神經(jīng)血管損傷者。

根據(jù)骨折的類型選擇合適的手術(shù)切口，肩胛骨手術(shù)入路包括前入路、后入路、后上入路、聯(lián)合入路等，后入路是顯露肩胛骨的盂窩、頸部和體部骨折的最佳手術(shù)入路，也便于達(dá)到肩胛盂的背側(cè)和肩胛骨的外側(cè)緣，適用于除單純喙突骨折，肩胛盂前緣骨折等以外的幾乎各種類型的肩胛骨骨折，尤其適用于體部骨折、頸部骨折、肩胛岡骨折以及多部位復(fù)雜骨折。我們多采用改良Judet入路，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)切口應(yīng)根據(jù)骨折類型和術(shù)中需要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，能解決大部分肩胛骨骨折手術(shù)治療［2］。

注意事項(xiàng):(1)對(duì)肩胛頸部及關(guān)節(jié)盂骨折應(yīng)解剖復(fù)位可以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位或脫位的可能;(2)力爭(zhēng)3周內(nèi)手術(shù)，3周后骨折周圍軟組織黏連嚴(yán)重，有部分骨痂形成，手術(shù)及后續(xù)治療困難，術(shù)后功能恢復(fù)欠佳;(3)暴露術(shù)中視野時(shí)應(yīng)注意勿損傷穿行于肩胛上切跡處的肩胛橫動(dòng)脈及肩胛上神經(jīng);(4)肩胛岡根部外側(cè)滋養(yǎng)孔出血不止，可用電刀或骨蠟封堵止血;(5)在肩峰、肩胛頸部、肩胛岡、肩胛骨體部的內(nèi)外側(cè)緣骨質(zhì)較硬處上內(nèi)固定;(6)內(nèi)固定選擇重建鋼板，有利于將鋼板折彎并貼附于不規(guī)則的骨脊上，盂部骨折可用螺釘直接進(jìn)行固定;(7)內(nèi)固定鉆孔時(shí)注意勿損傷胸膜;(8)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣骨皮質(zhì)較薄，發(fā)生骨折時(shí)可鉆孔用絲線將其捆扎形成一整體;(9)肩胛盂骨折內(nèi)固定時(shí)注意螺釘勿進(jìn)入關(guān)節(jié)腔;(10)傷口放橡皮引流條，避免血腫形成;(11)早期功能鍛煉，以防肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良。一般術(shù)后3d可以行肩部鐘擺樣活動(dòng)，3周后開(kāi)始對(duì)抗性主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。有肩部外展或上舉活動(dòng)受限時(shí)，可行手指爬墻及箭步云手法鍛煉肩關(guān)節(jié)。

肩胛骨折有80% ～95%的合并傷［3］，注意避免漏診。合并腦外傷及血?dú)庑氐膽?yīng)先行處理。四肢骨折及鎖骨骨折在評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后可以同期一起完成手術(shù)。合并肋骨骨折，多為后肋骨折，在不影響胸廓形態(tài)及呼吸運(yùn)動(dòng)的情況下一般可以不做出處理。總之，手術(shù)治療肩胛骨折恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)的動(dòng)力平衡和穩(wěn)定性，是安全可靠的治療方法。

［1］ Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG，et al.The operative treatment of scapular fracture［J］.J Boher Joint Surg(Br)，1984，66(5):725-723.

［2］成德亮，劉國(guó)輝，楊述華，等.改良后側(cè)入路治療肩胛骨骨折［J］.臨床外科雜志，2010，12(18):844.

［3］ MaGahan J，Rab G，Dublin A.Fractures of the scapula［J］.J Trauma，1980，20(10):880-883.