快速康復外科新理念下的創(chuàng)傷救治研究

程黎陽，謝正勇

快速康復外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)是指采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化組合措施，以減少病人的創(chuàng)傷應激，使病人獲得快速康復。作為一種外科新理念或原則，F(xiàn)TS的出現(xiàn)和應用不過10余年，但研究已證明:顛覆了近百年來圍手術處理常規(guī)的FTS顯著改善了外科病人的預后，加速了術后康復進程，縮短了住院時間，減少了并發(fā)癥發(fā)生率［1－5］。因此，F(xiàn)TS目前在歐美國家得到極力推崇，極可能與當年的微創(chuàng)外科理念一樣，成為外科臨床的新法則，使許多外科疾病的臨床治療模式發(fā)生革命性的變化。但FTS在同樣注重應激和康復的創(chuàng)傷救治中的研究和應用目前幾乎還是空白，本文結(jié)合作者研究［6－8］及有限的文獻對FTS應用于創(chuàng)傷救治的機制及可行性等論述如下。

1 研究背景

隨著醫(yī)學的發(fā)展，不少疾病已逐步得到控制，而機械力所致的創(chuàng)傷卻有增無減，已成為人類繼心臟疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病之后的第4位死亡原因。尤其在當前形勢下，頻發(fā)的自然災害、生產(chǎn)和交通事故、治安和刑事案件以及恐怖事件所致的各類創(chuàng)傷的救治是擺在醫(yī)務人員面前的一項突出而艱巨的任務。戰(zhàn)傷是一種特殊的創(chuàng)傷，雖有其自身特點，但在許多方面與創(chuàng)傷都有共性或相似性，屬于創(chuàng)傷范疇。創(chuàng)傷外科學歷史悠久，已有比較成熟的救治理論和方法，但進入21世紀以后，新的外科理念和技術如微創(chuàng)外科(minimal invasive surgery，MIS)和損害控制外科(damage control surgery，DCS)在創(chuàng)傷救治中的應用，改善了創(chuàng)傷的救治效果，甚至改變了創(chuàng)傷救治的根本理念［9］。而作為與MIS和DCS有異曲同工之妙，或者說是在MIS和DCS之后更進一步的FTS新理念，還主要在單一、典型的擇期手術和無嚴重營養(yǎng)不良及器官功能障礙病人中實施，尚未將其推廣應用到急診、嚴重創(chuàng)傷和感染等急危重癥中［10］。目前FTS所倡導的部分措施在創(chuàng)傷救治中實際已有應用，并被證明是行之有效的，但未被納入 FTS范疇［11］，只在創(chuàng)傷骨科中可見極少量報道［3，12－15］，其他領域尚為空白，其應用的可行性、安全性、有效性及具體方法和機制等均極待探討，特別是能否在進一步實踐和深入研究的基礎上，將其在理論上提升為創(chuàng)傷救治的新理念，在實踐上延伸為創(chuàng)傷救治的新標準，尚需大量艱辛的工作和總結(jié)。

2 FTS在創(chuàng)傷救治中應用的機制及適用性

Wilmore和Kehlet［16］的研究證實:大多數(shù)術后器官功能障礙及并發(fā)癥與手術誘發(fā)的應激狀態(tài)有關。應激是機體受到物理創(chuàng)傷、化學損害、機械損傷或情緒影響而引起神經(jīng)、內(nèi)分泌及內(nèi)穩(wěn)態(tài)的改變。應激信息由傳入神經(jīng)傳至下丘腦，既而經(jīng)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)而使兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，同時也有炎癥遞質(zhì)、細胞因子的改變，除導致全身炎癥反應外，還可以影響多臟器和系統(tǒng)，包括促進分解代謝、降低免疫功能、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負擔，甚至誘發(fā)多臟器功能不全。無疑，術后康復是否順利、迅速與手術及圍手術期處理所致的創(chuàng)傷應激程度直接相關。因此，基于應激決定預后原理而提出的FTS新理念可以視為適用于所有外科領域，包括使創(chuàng)傷傷員受益的外科共同法則，目前在胃腸、泌尿、心胸、婦產(chǎn)及骨科等外科專業(yè)應用FTS技術所取得的良好效果已經(jīng)證明了這一點［1－5］。創(chuàng)傷的病理生理本質(zhì)是創(chuàng)傷應激，創(chuàng)傷后依損傷程度不同而出現(xiàn)的局部或全身反應，實質(zhì)上都是機體對致傷因子所產(chǎn)生的應激性保護性反應，但反應過度，就會給機體造成不良影響，引起并發(fā)癥，影響預后及治療效果，甚至導致傷員死亡。因此，盡快消除致傷因素以減輕應激，盡量控制手術損傷應激對機體的二次打擊，成了創(chuàng)傷救治的重要原則，這也正是DCS和MIS能創(chuàng)造成功搶救嚴重傷員“奇跡”的機制所在。而FTS新理念的核心也是控制圍手術期各種創(chuàng)傷所致的應激，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進傷病員快速全面的康復，因此，F(xiàn)TS新理念與創(chuàng)傷救治原則不謀而合，并有可能在更加注重應激的創(chuàng)傷救治中，取得較其他外科疾病更好的治療效果。

3 FTS是DCS和MIS的拓展與延伸

以腔鏡外科技術、內(nèi)鏡治療和介入技術為代表的MIS使傳統(tǒng)外科邁入了微創(chuàng)化時代，外科手術所致創(chuàng)傷及其造成的應激反應大大減輕。而對嚴重創(chuàng)傷，既往DCS主張對此類已處于機體極限狀態(tài)，代償能力極差，無法耐受確定性手術所帶來的創(chuàng)傷和應激者，采取分期救治的原則，首先控制出血和污染，然后是復蘇和生命支持，待生理狀態(tài)穩(wěn)定后再進行確定性手術。美軍在伊拉克戰(zhàn)爭中首次將DCS應用于戰(zhàn)創(chuàng)傷救治，創(chuàng)造成功搶救嚴重傷員的“奇跡”，改變了戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的根本理念。然而，上述理念還都只是單純從外科手術的角度考慮如何減少手術創(chuàng)傷對病人的打擊。而FTS理念認為，外科手術病人的應激來自圍手術期的多方面，從病人了解自己病患、需要外科手術的那一刻起，焦慮、緊張，應激就已經(jīng)產(chǎn)生，并影響整個治療過程。除此之外，麻醉、補液、低溫、饑餓、低血糖、疼痛、各種導管以及手術等圍手術期的各種生理反應和處理手段無不刺激機體產(chǎn)生應激反應，并對治療效果產(chǎn)生影響［10］。因此，F(xiàn)TS在手術這個環(huán)節(jié)上也提倡微創(chuàng)化原則并注重損傷應激的控制，從這個層面上講，F(xiàn)TS已包含了MIS和DCS理念，但FTS更在術前和術后綜合應用優(yōu)化組合各種有效措施，盡可能減輕對機體生理的干擾，進一步降低和控制病人圍手術期的應激反應，促進患者術后的快速康復。所以，F(xiàn)TS至少在控制損傷應激方面是DCS和MIS理念的拓展和延伸，甚至可以認為FTS是在DCS和MIS基礎上發(fā)展起來的外科新理念。以著重控制手術本身對患者損傷應激為原則的DCS和MIS已使創(chuàng)傷救治水平得以顯著提高，那么在此理念之上、全方位控制圍手術期應激反應的FTS，應該適用并可進一步提升創(chuàng)傷救治的質(zhì)量和水平。國內(nèi)有學者將FTS和DCS同時應用于前列腺電切術和肝癌手術，但在論述FTS與DCS、MIS的關系時，基本上是將其置于平行的層面同等看待，而未在縱深方向挖掘三者的區(qū)別［17－18］。國外文獻未見FTS與DCS和MIS關系的闡述，但在不少研究腹腔鏡技術在FTS中應用價值的報道中，多數(shù)學者似乎把FTS與作為MIS典型技術的腹腔鏡手術截然分割［19－20］。我們認為不應該在 FTS和MIS間存有困惑，雖然目前的研究尚不能明確MIS于FTS是“錦上添花”還是“純屬多余”，但需要說明的是，通過MIS使手術微創(chuàng)化是FTS本身的重要內(nèi)容之一，包含MIS的FTS方案在理論上應該更完善，在實踐上應該是今后 FTS的方向之一［21－22］。

4 FTS提倡的各項措施在創(chuàng)傷救治中的可能應用

創(chuàng)傷(包括戰(zhàn)傷)的救治雖有共性規(guī)律和原則，一般包括急救及后續(xù)治療，但具體方法依傷情和傷類而異。在創(chuàng)傷后黃金1小時內(nèi)及時和正確的急救對創(chuàng)傷救治十分重要，輕中度創(chuàng)傷一般急救的主要內(nèi)容是采取保護性措施，防止再損傷和避免細菌污染，包括傷口止血、包扎、固定等，其目的之一是減輕創(chuàng)傷應激(如固定和止痛等)，這正是FTS關注的核心所在。傳統(tǒng)觀念認為創(chuàng)傷后疼痛是機體的一種正常防御反應，只有當患者疼痛較劇烈時才給予處理，而在FTS觀念中，疼痛產(chǎn)生的應激性心理和生理反應可引起一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌改變，直接關系到傷員的預后，因此FTS十分重視和提倡外科病人的徹底止痛。賴紅梅等［11］研究發(fā)現(xiàn)有效止痛可降低嚴重創(chuàng)傷患者的應激性高血糖，其實已是FTS在創(chuàng)傷救治中的具體應用。嚴重創(chuàng)傷往往累及重要臟器，并有呼吸或循環(huán)功能障礙，其急救重點在呼吸和循環(huán)及重要臟器功能的維護，緊急剖胸或剖腹止血、肋骨骨折固定及手術排除血氣胸等均可能是該階段重要的救治手段，進行損害控制性復蘇或機械通氣，以及后續(xù)確定性手術治療前后都可以引入FTS新理念和新方法。FTS的具體方案并無固定模式，今后更多經(jīng)循證醫(yī)學證明有助減輕應激，加速術后康復進程的手段和措施均可納入FTS范疇，如術前予單劑量腎上腺皮質(zhì)激素或β－受體阻滯劑，術后應用生長激素等，可進一步阻斷應激信號和促進組織愈合，使創(chuàng)傷救治的FTS治療方案更為合理和完善。以下所列出的僅僅是可應用于創(chuàng)傷救治的目前在結(jié)直腸手術中較為成熟的FTS處置方案，這些措施可能并不全部適用創(chuàng)傷個體救治，其可行性及有效性也有待進一步探討，但只要能減輕創(chuàng)傷病人的應激反應，加速其康復，就可視為FTS應用的適應證。

4．1 術前 (1)因事發(fā)突然，創(chuàng)傷病員往往處于極度焦慮、緊張、痛苦甚至恐懼之中，機體和心理都受到了嚴重創(chuàng)傷，積極的宣教和心理干預以及適當?shù)逆?zhèn)靜措施，將極大提高手術耐受能力，有效緩解創(chuàng)傷疼痛，加速術后康復;(2)FTS將術前禁水時間縮短至2h，而創(chuàng)傷病員多數(shù)處于饑餓和脫水狀態(tài)，在積極準備急診手術前，予以口服適量的液態(tài)碳水化合物，可以有效緩解患者的饑餓和口渴，減輕術后的胰島素抵抗［23］;(3)FTS認為即便是擇期結(jié)直腸手術，術前也不必常規(guī)進行嚴格的腸道準備［24］，因此，在創(chuàng)傷救治的腸道手術時，無須因未進行腸道準備而輕易放棄Ⅰ期腸切除和腸吻合的機會。

4．2 術中 (1)既往麻醉醫(yī)師在急危重創(chuàng)傷救治手術時，多用全麻，但硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛是FTS的基石，單用或聯(lián)用中胸段硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛有利于減少全麻藥物的用量，并通過阻滯交感神經(jīng)來減少應激反應和減輕術后腸麻痹，減少術后的惡心嘔吐，緩解術后疼痛［25］;(2)FTS提倡通過腔鏡進行腹腔探查，應用介入技術進行栓塞止血，以及通過恰當?shù)氖中g切口選擇、綜合無血術野技術、保護組織、輕柔操作、銳性分離等，盡量使手術微創(chuàng)化，可進一步減輕手術所致創(chuàng)傷應激;(3)創(chuàng)傷時的傷口和腹腔的大面積暴露、清創(chuàng)時涼水沖洗、因休克而大量輸入未加溫的液體等極易使創(chuàng)傷傷員術中處于低溫狀態(tài)，而低溫是危重創(chuàng)傷的死亡三聯(lián)征之一，因此，現(xiàn)行FTS的術中保溫措施特別適用于創(chuàng)傷救治;(4)創(chuàng)傷可合并失血甚至休克，既往多在術中大量輸血輸液，但FTS根據(jù)最新的循證醫(yī)學研究成果，提倡控制術中輸液［26］，嚴格掌握輸血指征，盡量采用血液代用品，減少異體血輸入。

4．3 術后 (1)不常規(guī)留置或盡早拔除胃管、尿管或腹腔引流管等;(2)提倡早期進食和下床活動;(3)充分止痛等。

5 FTS在創(chuàng)傷救治中應用和研究的必要性及意義

現(xiàn)代戰(zhàn)爭引發(fā)的戰(zhàn)傷因為不同作戰(zhàn)模式和新型武器的使用，致傷的強度與深度、途徑與范圍以及救治的難度都發(fā)生了質(zhì)的變化，傷員數(shù)量增多，而且多數(shù)戰(zhàn)傷為嚴重多發(fā)傷和復合傷，往往合并多臟器傷、嚴重感染和休克等。新形勢下，非戰(zhàn)爭的軍事行動已逐漸成為我軍承擔的常規(guī)任務，各種因素所致的創(chuàng)傷傷員也成了軍隊醫(yī)院平時的重要救治對象。目前的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治技術盡管已有長足進步，但對救治難度較大的急危重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷病員，救治的成功率較低、救治的周期也較長，并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，已不能充分滿足和應對現(xiàn)代戰(zhàn)爭及非戰(zhàn)爭條件下(戰(zhàn))創(chuàng)傷的救治需求，因此，引入、研究和應用更先進的FTS治療模式，進一步提升(戰(zhàn))創(chuàng)傷的救治水平，提高治愈率和歸隊率，降低傷死率和致殘率，縮短救治周期，維護戰(zhàn)斗力和勞動力，既是(戰(zhàn))創(chuàng)傷救治的臨床需要，也是FTS今后的研究方向，并有可能拓展成為(戰(zhàn))創(chuàng)傷救治的新思路。

由我們首先總結(jié)出來的FTS在擇期手術中所體現(xiàn)出的“多”、“快”、“好”、“省”的治療效果［7］，對(戰(zhàn))創(chuàng)傷的救治將具有更加重大的意義，有可能徹底改變目前(戰(zhàn))創(chuàng)傷的外科救治現(xiàn)狀。其“快”和“多”無論在平時和戰(zhàn)時均可縮短創(chuàng)傷的救治周期，使傷病員盡快全面康復，重新投入戰(zhàn)斗或回歸社會，并因其治療和周轉(zhuǎn)加快，將在同等救治力量和規(guī)模的條件下，使更多的傷病員得到及時的救治，應對并滿足現(xiàn)代戰(zhàn)爭和非戰(zhàn)爭條件下可能產(chǎn)生的大批量傷員的救治需求。FTS的“好”是因為盡可能采用了符合人體生理的處置方法，控制了不良應激反應，使傷病員在救治過程中痛苦少，風險小，并發(fā)癥發(fā)生率低，把創(chuàng)傷對傷病員的身心損害減至最小程度。FTS在“好”的前提下，盡量“快”，從而“省”，在平時可節(jié)約和有效利用有限的醫(yī)療資源，而在戰(zhàn)時，對我國這樣一個發(fā)展中國家，降低戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的醫(yī)療成本，使有限的軍費支出發(fā)揮最大效益，將具有更加現(xiàn)實的重大意義。

6 FTS在創(chuàng)傷救治中的應用及研究現(xiàn)狀

盡管國內(nèi)外迄今尚未在創(chuàng)傷救治中明確提出“快速康復創(chuàng)傷外科手術(fast-track trauma surgery)”的概念，但現(xiàn)有的少量報道中其實已經(jīng)可見FTS措施的具體應用及價值，只是還未納入FTS范疇或在理論上提升至FTS理念。用“fasttrack surgery”和“trauma”或“war wound”作為關鍵詞可查及的英文文獻不足10篇，而且?guī)缀醵技性趧?chuàng)傷骨科方面［3，12－15］，其他創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷的 FTS 應用均未見報道。其中，2009年Bail等［27］認為:基于新的骨接合技術，“快速康復”也適用于脆性或復雜粉碎性骨折等的治療，從而較為明確地提出了近似的“快速康復傷害外科(fast track casualty surgery)”概念;同年，Andersen等［12］強調(diào)了膝關節(jié)成形術后加強止痛可以促進術后快速康復;而國內(nèi)僅劉興東等［28］在2011年綜述了外科新理念(DCS和FTS)在腸道損傷救治中的應用進展，指出了FTS倡導的術后止痛、止吐、早期活動和進食等系列處理可以加速腸損傷患者的術后康復，縮短住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，節(jié)省住院治療費用，這是唯一同時涉及FTS和損傷的一篇中文文獻，因此，F(xiàn)TS在創(chuàng)傷救治中的應用及研究目前幾乎為空白。

7 結(jié)語

屬于二級學科的創(chuàng)(戰(zhàn))傷學有著系統(tǒng)的理論體系，其治療的具體方案也因傷情和傷類不同而千差萬別，任何一個理念或原則均無法覆蓋創(chuàng)傷救治的全部內(nèi)容。FTS畢竟還只是個新理念，即便是在目前應用最成熟的結(jié)直腸外科都還不能作為處置金標準而列入臨床路徑，何況是應用于創(chuàng)傷救治這個迄今尚無人涉及的領域?，F(xiàn)有的FTS研究及文獻還遠不足以支撐并將其樹立為創(chuàng)傷救治的新標準和新理念，我們只是基于FTS理念的先進性及其外科廣泛的適用性而提出一個新的思路，后續(xù)工作任重而道遠，需同道共同努力，加以驗證和總結(jié)。

［1］ Donohoe CL，NguyenM，Cook J，et al．Fast－ track protocols incolorectal surgery［J］．Surgeon，2011，9(2):95 － 103．

［2］ Magheli A，Knoll N，LeinM，et al．Impact of fast－ track postoperative care onintestinal function，pain，and length of hospital stay after laparoscopic radical prostatectomy［J］．J Endourol，2011，25(7):1143－1147．

［3］ Otte KS，Husted H，Orsnes T，et al．Bilateral simultaneous total hip arthroplasty ina fast track setting［J］．Hip Int，2011，21(3):336 －339．

［4］ Cascales Campos PA，Gil Martínez J，Galindo Fernández PJ，et al．Perioperative fast track program inintraoperative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy(HIPEC)after cytoreductive surgery inadvanced ovariancancer［J］．Eur J Surg Oncol，2011，37(6):543 －548．

［5］ Yamasaki Y，Shime N，Miyazaki T，et al．Fast－ track postoperative care for neonatal cardiac surgery:a single － institute experience［J］．J Anesth，2011，25(3):321 －329．

［6］李艷華，程黎陽，謝正勇，等．快速康復外科新理念在結(jié)直腸手術中的應用［J］．中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12(5):405 －408．

［7］程黎陽，胡文魁，申東翔．快速康復外科新理念給醫(yī)院管理帶來的啟迪［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2010，26(11):823 －826．

［8］李艷華，程黎陽，謝正勇，等．胃腸手術后排尿功能障礙的綜合防治［J］．廣東醫(yī)學，2011，32(2):191 －193．

［9］陳曉寧，姜洪池．損傷控制外科在我國的開展現(xiàn)狀及值得注意的幾個問題［J］．中國普通外科雜志，2010，19(10):1143 －1145．

［10］黎介壽．對Fast－track surgery(快通道外科)內(nèi)涵的認識［J］．中華醫(yī)學雜志，2007，87(8):515 －517．

［11］賴紅梅，洪玲，李妮，等．兩種不同止痛方案對骨科嚴重創(chuàng)傷患者應激性高血糖的影響［J］．現(xiàn)代診斷與治療，2010，21(1):10－12．

［12］ AndersenLO，Gaarn－ LarsenL，KristensenBB，et al．Subacute painand functionafter fast－ track hip and knee arthroplasty［J］．Anaesthesia，2009，64(5):508 －513．

［13］ Husted H，Otte KS，KristensenBB，et al．Fast－ track revisionknee arthroplasty［J］．Acta Orthop，2011，11．［Epub ahead of print］PMID:21561311．

［14］ Husted H，TroelsenA，Otte KS，et al．Fast－track surgery for bilateral total knee replacement［J］．J Bone Joint Surg(Br)，2011，93(3):351－356．

［15］ Kosar S，SeelenHA，HemmenB，et al．Cost－ effectiveness of anintegrated ＇fast track＇rehabilitationservice for multi－ trauma patients involving dedicated early rehabilitationinterventionprograms:design of a prospective，multi－centre，non－randomised clinical trial［J］．J Trauma Manag Outcomes，2009，3:1．

［16］ Wilmore DW，Kehlet H．Management of patients infast track surgery［J］．BMJ，2001，322(7284):473 － 476．

［17］謝滿平，李建忠，任恒寬，等．加速康復外科結(jié)合損傷控制性手術理念在高齡患者經(jīng)尿道前列腺電切術中的價值探討［J］．腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):75 －77．

［18］余繼海，許戈良，馬金良，等．損傷控制和加速康復外科理念在原發(fā)性肝癌合并肝硬化手術治療中的價值［J］．肝膽外科雜志，2010，18(1):19 －22．

［19］ Lindsetmo RO，Champagne B，Delaney CP．Laparoscopic rectal resections and fast－ track surgery:what canbe expected［J］．Am J Surg，2009，197(3):408 －412．

［20］ Slim K，F(xiàn)ingerhut A．Laparoscopy or fast－ track surgery，or both［J］．Surg Endosc，2009，23(3):465 －466．

［21］ Campagnacci R，Patrizi A，Piangatelli C，et al．A flexible concept of fast track surgery for laparoscopic colorectal resections［J］．Minerva Chir，2010，65(6):609 －617．

［22］ Gash KJ，Goede AC，Chambers W，et al．Laparoendoscopic single －site surgery is feasible incomplex colorectal resections and could enable day case colectomy［J］．Surg Endosc，2011，25(3):835 －840．

［23］ Kaska M，Grosmanová T，Havel E，et al．The impact and safety of preoperative oral or intravenous carbohydrate administrationversus fasting incolorectal surgery—a randomized controlled trial［J］．WienKlinWochenschr，2010，122(1 －2):23 －30．

［24］ Wille－ JorgensenP，Guenaga KF，Matos D，et al．Pre － operative mechanical bowel cleansing or not?anupdated meta－analysis［J］．Colorectal Dis，2005，7(4):304 －310．

［25］ White PF，Kehlet H，Neal JM，et al．The role of the anesthesiologist infast－track surgery:from multimodal analgesia to perioperative medical care［J］．Anesth Analg，2007，104(6):1380 －1396．

［26］ Holte K，F(xiàn)oss NB，AndersenJ，et al．Liberal or restrictive fluid administrationinfast－track colonic surgery:a randomized，doubleblind study［J］．Br J Anaesth，2007，99(4):500 －508．

［27］ Bail HJ，Mbius B，Haas NP．Fast track incasualty surgery［J］．Chirurg，2009，80(8):702 －705．

［28］劉興東，稽武，李寧．外科新理念在腸道損傷救治中的應用進展［J］．東南國防醫(yī)藥，2011，13(1):59 －62．