重視血流動力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折的早期救治

易成臘，劉振輝，白祥軍

不穩(wěn)定型骨盆骨折多為高能量損傷，常合并多發(fā)傷，其死亡率高達(dá)40%～60%［1］。早期難以控制的失血引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定及休克，是導(dǎo)致患者早期死亡和晚期多器官功能衰竭(MOF)等并發(fā)癥的主要原因［2－3］，臨床處理棘手，需要早期積極地進(jìn)行臨床評估和干預(yù)治療。

許多不穩(wěn)定的骨盆骨折合并其他臟器的損傷，例如心臟壓塞、張力性氣胸、實(shí)質(zhì)性臟器損傷等是引起出血和休克的主要原因，因此要首先排除和治療這些解剖部位引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定。近年來早期應(yīng)用外固定支架、盆腔填塞、動脈造影和栓塞作為搶救血流動力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折的急救措施在國外得到常規(guī)應(yīng)用，大大提高了患者的生存率。本文對血流動力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折的救治作一綜述，提出我們的論點(diǎn)，供同道參考。

1 血流動力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折一般急救措施

1.1 液體復(fù)蘇 合并多發(fā)傷患者，遵循創(chuàng)傷急救原則，即保持呼吸道通暢，維持呼吸和循環(huán)功能;骨盆骨折合并低血壓休克要盡早進(jìn)行液體復(fù)蘇，先輸入2 000ml的晶體液，接著濃縮紅細(xì)胞和血漿按照1:1輸入;如果收縮壓＜90mmHg，則需要進(jìn)一步處理［4］。Panetta等［5］認(rèn)為患者在24h內(nèi)需要輸入＞4U或48h輸入＞6U的紅細(xì)胞則需要采取積極的止血措施。根據(jù)出血來源采取不同的止血措施，如骨盆外固定減少骨折斷端的出血、盆腔填塞減少盆腔靜脈及靜脈叢出血和動脈栓塞控制動脈出血。

1.2 抗休克襪(military antishock trousers，MAST) 抗休克襪興于上世紀(jì)七八十年代，抗休克襪因能固定骨折，壓迫止血和增加靜脈回流，曾被認(rèn)為是控制下肢及骨盆骨折出血最有效的非手術(shù)方式。但隨著應(yīng)用的增多，預(yù)后并非象我們預(yù)想的一樣。有研究表明，院前使用抗休克襪對提高血流動力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的生存率無顯著意義［6］，而且還妨礙下肢的檢查，增加骨筋膜室綜合征發(fā)生、下肢缺血和再灌注損傷的風(fēng)險。在歐美國家大部分院前急救體系不再使用抗休克襪。

1.3 骨盆帶或床單包裹 21世紀(jì)來，床單包裹和骨盆帶取代了抗休克襪，被廣泛應(yīng)用于骨盆骨折的治療。骨盆帶有助于骨盆骨折的復(fù)位，適于“開書樣”骨盆骨折，具有降低下肢缺血壞死的風(fēng)險、易實(shí)施、安全、價格低廉、無創(chuàng)、減少搬運(yùn)過程中骨折斷端的移位和減輕患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)，適用于院前急救臨時處理。

2 外固定支架在骨盆骨折中的應(yīng)用

外固定支架比骨盆帶更能有效減少骨盆容積、骨折復(fù)位和穩(wěn)定骨盆環(huán)，防止因骨折斷端不穩(wěn)定引起血凝塊脫落，促進(jìn)血凝塊形成，從而達(dá)到止血目的。常用的外固定支架有前環(huán)外固定支架和后環(huán)的C型鉗(C-clamp)。

前環(huán)固定支架包括將固定針固定在髂骨翼上或髖臼上緣，也有報道將固定針自髂前上棘平行髂嵴方向沿髂嵴下骨質(zhì)穿針和C型鉗固定于髖臼的外上方。但是前環(huán)固定不能提供后環(huán)的穩(wěn)定，對垂直不穩(wěn)定骨折增加潛在移位可能性。實(shí)驗(yàn)研究表明，對于Tile B1“開書型”損傷，前環(huán)應(yīng)用外固定只能使真骨盆容積發(fā)生小的變化［7］，其主要是通過穩(wěn)定骨折減少骨折斷端出血、促進(jìn)血凝塊形成來達(dá)到止血目的。

C型鉗固定針在雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)，通過骶髂關(guān)節(jié)產(chǎn)生橫向壓力固定損傷骨盆后環(huán)，能提供比前環(huán)更加牢固的生物力學(xué)穩(wěn)定性，并能在急診室內(nèi)迅速實(shí)施，不影響剖腹探查和會陰部手術(shù)操作，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的垂直和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨盆骨折。

前后環(huán)外固定可考慮在剖腹探查和盆腔填塞前應(yīng)用，穩(wěn)定前腹壁和對抗盆腔填塞引起的骨盆容積增大，從而起到壓迫止血作用。C型鉗固定雖然技術(shù)簡單，因價格昂貴，國內(nèi)未得到廣泛應(yīng)用。

3 盆腔填塞

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，骨盆是一個密閉的空間，可以對出血起到壓迫止血的作用;靜脈損傷大都來自盆壁的中小靜脈和靜脈叢，可以自行止血。由于缺乏有效的觀測靜脈出血情況的方法，所以骨盆靜脈及靜脈叢出血長期被忽視。事實(shí)上，靜脈更易受損傷，致命性的靜脈出血往往比我們所預(yù)想的嚴(yán)重，骨盆骨折中伴隨靜脈損傷的比例達(dá)60%～100%［8］，比動脈損傷更常見［9］。骨盆腔理論上容積約1.5L，穩(wěn)定的骨盆骨折，4～6U的紅細(xì)胞就足夠補(bǔ)充靜脈出血所致的紅細(xì)胞丟失;對于不穩(wěn)定骨盆骨折，由于完整的骨盆周圍筋膜遭到破壞，大量的出血積聚到腹膜后間隙，甚至到會陰大腿等部位，導(dǎo)致骨盆自身抗填塞能力變?nèi)酢＜词故褂霉桥鑾Щ蛲夤潭?，沒有動脈損傷，靜脈出血也可導(dǎo)致大出血增加死亡的危險［10］。在搶救過程中等待出血自身填塞作用不但浪費(fèi)了寶貴的時間，而且還會造成過多的血液輸入。因此，經(jīng)外固定仍有低血壓的患者，應(yīng)積極行骨盆填塞。

盆腔填塞主要是為了直接壓迫來自骨盆骨折所致的靜脈和靜脈叢的出血。盆腔填塞是隨著肝臟填塞技術(shù)的成熟而發(fā)展起來，早期的填塞技術(shù)由于效果不佳沒得到有效應(yīng)用，隨著手術(shù)方式的成熟和技術(shù)的發(fā)展，盆腔填塞對危重病人的搶救越來越受到重視，并且起到顯著的效果［11］。由于盆腔靜脈及靜脈叢主要分布在真骨盆，目前提出的直接腹膜后填塞以取代經(jīng)腹腔盆腔填塞，這種方法創(chuàng)傷小，可控性好，容易實(shí)施，術(shù)中失血少，可在短時間內(nèi)迅速完成［12］，適用于經(jīng)過外固定仍存在低血壓的嚴(yán)重骨盆骨折患者。行腹膜外填塞前需要用外固定或C型鉗固定骨盆環(huán)，在下腹部取約8cm的正中切口，牽開腹膜后，用6塊外科棉墊直接填塞在出血的腹膜外間隙，手術(shù)的關(guān)鍵是沿髂骨界線后部、中和前部恥骨后隙的真骨盆進(jìn)行填塞，操作中注意保留腹膜的完整性。填塞物在24～48h后取出的同時可選擇前路的內(nèi)固定手術(shù)［12－13］。

盆腔填塞可以快速控制出血，能有效提高并穩(wěn)定患者血壓，還可作為動脈造影的篩選方法［2，14－15］。但是也有一定的爭議，骨盆填塞是一種有創(chuàng)操作，有發(fā)生腹腔間隔綜合征的風(fēng)險;還需要再次手術(shù)取出填塞物;雖然對部分動脈出血也有一定的止血效果，但對大動脈出血無效，尤其在真骨盆外的動脈破裂，因此對動脈破裂出血不能取代動脈栓塞，可以為動脈造影提供時間準(zhǔn)備和相對穩(wěn)定的生命體征。

4 動脈造影栓塞術(shù)

盆腔動脈造影和栓塞術(shù)在上世紀(jì)70年代開始實(shí)施，隨著經(jīng)驗(yàn)的增加，已經(jīng)成為替代手術(shù)安全有效的止血方法。血管造影和栓塞術(shù)在主動脈分支以上非選擇性或髂內(nèi)動脈分支選擇性注射造影劑，當(dāng)發(fā)現(xiàn)造影劑外漏即明確的活動性出血時用栓塞物通過導(dǎo)管止血。

血管造影和栓塞包括出血動脈的選擇性栓塞和雙側(cè)髂內(nèi)動脈的非選擇性栓塞。對于血流動力學(xué)相對穩(wěn)定或經(jīng)積極復(fù)蘇有效的骨盆骨折，發(fā)現(xiàn)單支血管活動性出血是選擇性栓塞理想的適應(yīng)證;但是對于嚴(yán)重?fù)p傷所致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折，由于動脈痙攣、不穩(wěn)定凝血塊形成、低血壓引起的低灌注和凝血狀態(tài)的改變或血壓波動、骨折面的移位等因素可導(dǎo)致間歇性的出血，盡管有動脈損傷，但常常不容易發(fā)現(xiàn)活動性出血。此外，骨盆血管有豐富的側(cè)支循環(huán)和交通循環(huán)，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折通常是雙側(cè)髂內(nèi)動脈分支的多發(fā)出血，選擇性栓塞效果不佳［16－18］，對于這類骨盆骨折，多數(shù)學(xué)者支持非選擇性栓塞［16－17，19］。

雖然骨盆骨折可損傷中小動脈，但發(fā)生率低。因此，如果沒有明顯的動脈出血先行動脈造影可能會耽誤救治時間，而且動脈栓塞也無助于控制因靜脈損傷和骨折斷端引起的出血，多數(shù)學(xué)者主張動脈造影和栓塞在應(yīng)用液體復(fù)蘇、外固定和盆腔填塞后患者仍存在低血壓時的最后的選擇。

5 血流動力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折推薦的救治順序

研究表明，建立骨盆骨折規(guī)范化的臨床救治程序有利于骨盆的早期穩(wěn)定和提高搶救的成功率［20－21］，但一些救治程序過于復(fù)雜，很難實(shí)施。外固定、盆腔填塞和血管栓塞作為主動控制血流動力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折治療措施日益得到廣泛應(yīng)用，但兩者應(yīng)用先后順序目前仍存在爭議。我們認(rèn)為，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折的治療，及時準(zhǔn)確判斷骨盆出血來源非常重要。由于目前缺乏相關(guān)手段快速判斷出血來自動脈還是靜脈，但大多數(shù)骨盆骨折的出血來自骨折斷端和骨盆靜脈和靜脈叢，外固定和盆腔填塞技術(shù)應(yīng)用快捷，我們主張只有在液體復(fù)蘇、外固定和盆腔填塞技術(shù)等急救措施應(yīng)用后血壓不能維持時，再考慮使用血管造影和栓塞技術(shù)。在此筆者認(rèn)為科羅拉多大學(xué)丹佛醫(yī)學(xué)中心對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折的綜合救治程序值得借鑒［2］。最近兩篇對早期應(yīng)用盆腔填塞或血管栓塞的對比研究報告表明，早期應(yīng)用盆腔填塞能有效減少血流動力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折輸血量、死亡率和血管栓塞率，所需的手術(shù)時間短，多主張?jiān)缙趹?yīng)用盆腔填塞而后根據(jù)情況再進(jìn)行血管造影栓塞［22－23］(圖1)。

圖1 美國Colorado大學(xué)Denver醫(yī)學(xué)中心推薦處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折救治模式

［1］Biffl WL，Smith WR，Moore EE，et al.Evolution of a multidisciplinary clinical pathway for the management of unstable patients with pelvic fractures［J］.Ann Surg，2001，233(6):843－850.

［2］Hak DJ，Smith WR，Suzuki T.Management of hemorrhage in lifethreatening pelvic fracture［J］.J Am Acad Orthop Surg，2009，17(7):447－457.

［3］Suzuki T，Smith WR，Moore EE.Pelvic packing or angiography:competitive or complementary［J］.Injury，2009，40(4):343－353.

［4］Kortbeek JB，Al Turki SA，Ali J，et al.Advanced trauma life support，8th edition，the evidence for change［J］.J Trauma，2008，64(6):1638－1650.

［5］Panetta T，Sclafani SJ，Goldstein AS，et al.Percutaneous transcatheter embolization for massive bleeding from pelvic fractures［J］.J Trauma，1985，25(11):1021－1029.

［6］Dickinson K，Roberts I.Medical anti－shock trousers(pneumatic anti－shock garments)for circulatory support in patients with trauma［J］.Cochrane Database Syst Rev，2000，(2):CD001856.

［7］Baque P，Trojani C，Delotte J，et al.Anatomical consequences of"open－book"pelvic ring disruption:a cadaver experimental study［J］.Surg Radiol Anat，2005，27(6):487－490.

［8］Ertel W，Keel M，Eid K，et al.Control of severe hemorrhage using C－clamp and pelvic packing in multiply injured patients with pelvic ring disruption［J］.J Orthop Trauma，2001，15(4):468－474.

［9］Huittinen VM，Slatis P.Postmortem angiography and dissection of the hypogastric artery in pelvic fractures［J］.Surgery，1973，73(3):454－462.

［10］Dyer GS，Vrahas MS.Review of the pathophysiology and acutemanagement of haemorrhage in pelvic fracture［J］.Injury，2006，37(7):602－613.

［11］Pohlemann T，Bosch U，Gansslen A，et al.The Hannover experience in management of pelvic fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1994，(305):69－80.

［12］Smith WR，Moore EE，Osborn P，et al.Retroperitoneal packing as a resuscitation technique for hemodynamically unstable patients with pelvic fractures:report of two representative cases and a description of technique［J］.J Trauma，2005，59(6):1510－1514.

［13］Pohlemann T，Gansslen A，Bosch U，et al.The technique of packing for control of hemorrhage in complex pelvic fractures［J］.Tech Orthop，1994，9(3):267－270.

［14］Cothren CC，Osborn PM，Moore EE，et al.Preperitonal pelvic packing for hemodynamically unstable pelvic fractures:a paradigm shift［J］.J Trauma，2007，62(4):834－842.

［15］Totterman A，Madsen JE，Skaga NO，et al.Extraperitoneal pelvic packing:a salvage procedure to control massive traumatic pelvic hemorrhage［J］.J Trauma，2007，62(4):843－852.

［16］Fangio P，Asehnoune K，Edouard A，et al.Early embolization and vasopressor administration for management of life－threatening hemorrhage from pelvic fracture［J］.J Trauma，2005，58(5):978－984.

［17］Metz CM，Hak DJ，Goulet JA，et al.Pelvic fracture patterns and their corresponding angiographic sources of hemorrhage［J］.Orthop Clin North(Am)，2004，35(5):431－437.

［18］Totterman A，Dormagen JB，Madsen JE，et al.A protocol for angiographic embolization in exsanguinating pelvic trauma:a report on 31 patients［J］.Acta Orthop，2006，77(3):462－468.

［19］Hagiwara A，Minakawa K，F(xiàn)ukushima H，et al.Predictors of death in patients with life－threatening pelvic hemorrhage after successful transcatheter arterial embolization［J］.J Trauma，2003，55(4):696－703.

［20］Croce MA，Magnotti LJ，Savage SA，et al.Emergent pelvic fixation in patients with exsanguinating pelvic fractures［J］.J Am Coll Surg，2007，204(4):935－942.

［21］Miller PR，Moore PS，Mansell E，et al.External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture:Initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage［J］.J Trauma，2003，54(3):437－443.

［22］Tai DK，Li WH，Lee KY，et al.Retroperitoneal pelvic packing in the management of hemodynamically unstable pelvic fractures:a level I trauma center experience［J］.J Trauma，2011，23.Epub ahead of print.

［23］Burlew CC，Moore EE，Smith WR，et al.Preperitoneal pelvic packing/external fixation with secondary angioembolization:optimal care for life－threatening hemorrhage from unstable pelvic fractures［J］.J Am Coll Surg，2011，212(4):628－637.