胰胃吻合術(shù)在胰腺頸部橫斷傷中的應(yīng)用

劉 洪，羅昆侖，方 征，董志濤，田志強(qiáng)，李界明

胰腺橫斷性損傷是嚴(yán)重特殊類(lèi)型腹部外傷，及時(shí)診斷及合理的手術(shù)是挽救患者生命唯一有效的方法［1］。本文對(duì)2005年1月～2010年1月我院收治經(jīng)胰胃吻合術(shù)的8例腸系膜上靜脈水平胰頸部完全性橫斷傷的臨床資料進(jìn)行回顧性的分析，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組8例，男性6例，女性2例;年齡23～48歲，平均37．12歲。致傷原因:道路交通傷4例，墜落傷3例，暴力傷1例。其中急診腹部B超提示胰腺損傷4例，急診CT檢查均報(bào)告胰腺挫裂傷8例。按1990年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)［2］胰腺損傷分級(jí):Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)3例。8例均于傷后30min～1．5h就診，均有明確外傷史，中上腹有劇烈疼痛，腹腔穿刺抽出不凝血。6例術(shù)前血淀粉酶結(jié)果有不同程度升高。合并失血性休克6例;合并顱腦損傷5例，胸肺傷4例，脾破裂6例，肝破裂3例，腎損傷5例，胃、小腸、結(jié)腸破裂4例，大血管損傷2例，各類(lèi)骨折5例。

2 手術(shù)方法 術(shù)中將胰頭側(cè)清創(chuàng)，結(jié)扎主胰管，U型縫合創(chuàng)面，體尾側(cè)斷端游離3～4cm，找到主胰管，向內(nèi)置入有多個(gè)側(cè)孔的硅膠管，并用縫線固定，另一端留置入胃腔內(nèi)。胃體部打開(kāi)胃前壁，吸盡胃內(nèi)容物，相應(yīng)位置橫行打開(kāi)胃后壁，使切口長(zhǎng)度略小于胰腺斷面，將胰腺斷端套入胃腔內(nèi)，胃腔內(nèi)直視下行胰斷面胃后壁雙層內(nèi)翻縫合，封閉胃前壁，吻合口處放置雙套管引流。

3 結(jié)果 治愈7例，死亡1例，病死率為12．5%。死亡原因:合并大血管損傷，失血性休克時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)多器官功能衰竭。住院天數(shù)15～108d，平均33．8d。治愈病人隨訪至2011年5月，無(wú)一例術(shù)后糖尿病發(fā)生。術(shù)后發(fā)生胰瘺2例(25%)，胰腺假性囊腫 1例(12．5%)，術(shù)后出血 1例(12．5%)。

討 論

胰頸部橫斷傷處理困難復(fù)雜，如將損傷遠(yuǎn)側(cè)胰腺組織切除，則殘留胰組織不足15%，可導(dǎo)致胰腺內(nèi)外分泌功能不足，導(dǎo)致糖尿病發(fā)生［3］。若修復(fù)重建行主胰管吻合修補(bǔ)術(shù)，不但手術(shù)操作困難，實(shí)踐中也很難成功。因此，為保留胰腺功能，目前最常采用胰腸吻合，如胰頭側(cè)斷端胰管結(jié)扎，斷端縫合，胰體尾空腸Roux-en-Y型吻合。但文獻(xiàn)報(bào)道胰瘺及胰腺假性囊腫發(fā)生率為32%和20%［4］，術(shù)后并發(fā)癥高，結(jié)果不能令人滿意。我科自2005年來(lái)改良胰胃吻合術(shù)，采用胰體尾胃套入式雙層內(nèi)翻縫合，胰瘺及胰腺假性囊腫發(fā)生率均明顯降低，為25%和12．5%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［5］。此手術(shù)有以下優(yōu)勢(shì):(1)胃壁韌厚，且直視下完成吻合，吻合簡(jiǎn)便易操作，避免縫合盲區(qū)。(2)胰胃毗鄰，吻合口無(wú)張力，血運(yùn)豐富，避免術(shù)后吻合口缺血壞死而發(fā)生胰瘺。(3)胃腔內(nèi)缺乏腸激酶，且胃內(nèi)酸性環(huán)境，不利于胰酶激活，使胰胃吻合口不像胰腸吻合口那樣暴露于高濃度已激活的消化酶中，術(shù)后胰腺炎和胰瘺的發(fā)生率大為降低。(4)B細(xì)胞主要位于胰體尾部，手術(shù)保留了胰體尾部，避免大量B細(xì)胞缺失導(dǎo)致胰島素分泌不足而發(fā)生糖尿病。本組雖無(wú)一例糖尿病發(fā)生，但仍需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室及大宗病例調(diào)查研究。(5)嚴(yán)重創(chuàng)傷若進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)，將對(duì)病人造成致命性的二次打擊，機(jī)體出現(xiàn)生理功能耗竭的死亡三角［6］導(dǎo)致病人死亡。此手術(shù)操作簡(jiǎn)便，減少了吻合口數(shù)量，縮短手術(shù)時(shí)間，符合損害控制性手術(shù)理念，減輕了手術(shù)打擊，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥及死亡率［5］。

綜上所述，胰胃吻合術(shù)能最大限度的降低嚴(yán)重胰腺橫斷傷術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，適合臨床應(yīng)用推廣。

［1］ AI-Ahmadi K，Ahmed N．Outcomes after pancreatic trauma:experience at a single institution［J］．CanJ Surg，2008，51(2):118 －124．

［2］ Moore EE，Gogbill TH，Malangoni MA，et al．Organinjury scaling II:Pancreas，duodenum，small bowl，colonand rectum［J］．J Trauma，1990，30(11):1427 －1429．

［3］董家鴻．重視胰腺外傷的診斷及處理［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2003，5(1):1－2．

［4］徐金榮，吳棟平．胰腺損傷18例診治體［J］．肝膽外科雜志，1999，7(5):361 －362．

［5］彭淑牖．胰腸吻合方式的演進(jìn)［J］．世界華人消化雜志，2003，11(5):591－593．

［6］ Kegam IK，Yamada K，Morimoto F，et al．Pathophysiologic changes intrauma patients and indications of damage control surgery［J］．NipponGakkai Zasshi，2002，103(2):507 － 510．