基層醫(yī)院應(yīng)用損害控制技術(shù)治療骨盆不穩(wěn)定骨折

祝仁超，喻永華，王子明

骨盆骨折是指骨盆骨性結(jié)構(gòu)的破裂，約占全身骨折3%，多見于交通事故、高處墜落、壓砸傷等高能量損傷，可合并大出血、休克，危及生命，死亡率為6%～35%［1］。對骨盆骨折的治療，傳統(tǒng)治療方法通常采用骨牽引或骨盆兜牽引等非手術(shù)治療，致殘率很高;近年確定了首先早期防治威脅生命的大量出血與內(nèi)臟器官損傷，同時對不穩(wěn)定的骨盆骨折進行早期復位和持續(xù)固定的處理原則，以利控制骨折引起的大出血，減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征(fat embolus syndrome，F(xiàn)ES)、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等嚴重并發(fā)癥。針對基層醫(yī)院醫(yī)療救治骨盆不穩(wěn)定骨折醫(yī)療條件的受限，銅梁縣中醫(yī)院骨科2007～2011年采用損害控制技術(shù)(damage control，DC)救治了23例骨盆不穩(wěn)定骨折，獲得較好效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組23例，男性18例，女性5例;年齡23～52歲，平均35.4歲。致傷原因:道路交通傷15例，墜落傷6例，壓砸傷2例。閉合性骨盆骨折21例，開放性骨盆骨折2例。Tile骨折分型:B型13例，C型10例。ISS-90評分范圍為17～45分，平均22.3分。23例中有13例生命體征不穩(wěn)定，合并胸腰椎骨折3例，肋骨骨折9例(含肺挫傷、血氣胸5例)，四肢骨折6例，骶叢神經(jīng)損傷2例;顱腦損傷3例，腹腔臟器損傷4例，直腸損傷1例，膀胱損傷2例，尿道損傷3例，陰道損傷1例。

2 治療

2.1 早期救治 按照Mcmurtry［2］的多發(fā)傷骨盆骨折ABCDEF救治方案(A:氣道－通暢呼吸道，B:出血－快速補充血容量，C:中樞神經(jīng)系統(tǒng)－控制過度通氣，D:消化－消化系統(tǒng)損傷處理，E:排泄－泌尿生殖系損傷處理，F(xiàn):骨折－骨折處理)順序進行救治，維持呼吸道通暢，建立靜脈通道，快速輸液、輸血糾正休克，骨盆用骨盆帶臨時固定。

2.2 損害控制技術(shù) 本組10例經(jīng)過上述救治后，等待擇期手術(shù)，13例生命體征不穩(wěn)者，采取損害控制技術(shù)。損害控制技術(shù)適應(yīng)證:骨盆不穩(wěn)定骨折、ISS-90評分≥17分，或者生理指標滿足其中一條就可終止手術(shù)而采取損害控制技術(shù)治療:pH≤7.3、體溫(T)≤35℃、全血輸入≥4 000ml、所有復蘇輸液量≥12 000ml、堿剩余(BD)≤15mmol/L、復蘇時間＞90min。本組損害控制措施分別是:(1)5例血液循環(huán)不穩(wěn)定者進行輸血輸液等積極抗休克的同時予骨盆外固定支架固定;(2)3例肺挫傷、血氣胸者在入院后24h內(nèi)行胸腔閉式引流術(shù);(3)1例合并硬膜外血腫者入院當天在全身麻醉下行血腫清除術(shù)，同時行骨盆外固定支架固定;(4)2例腹腔穿刺抽出不凝血，同時CT證實合并脾臟破裂者行剖腹探查、脾切除術(shù)，其中1例行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù);(5)1例膀胱破裂者行膀胱造瘺修復、骨盆骨折止血紗布填塞止血;(6)1例嚴重開放性骨盆骨折因病情嚴重、復雜，經(jīng)早期救治較穩(wěn)定后，在輸血的同時轉(zhuǎn)上級創(chuàng)傷救治中心后救治成功。

結(jié) 果

本組23例中無一例死亡，均治愈出院。隨訪時間6～43個月，平均22個月。有2例切口感染，經(jīng)抗感染、換藥、理療等治愈;2例針道有紅腫溢液，除常規(guī)針道護理外未作特殊處理;尿道感染1例，肺部感染1例，L5神經(jīng)根損傷1例，6個月后功能完全恢復。B型骨折6周后保護性部分負重，C型骨折8～10周后保護性部分負重。根據(jù)Matta骨折移位評定標準［3］，測量術(shù)后骨盆X線片骨折分離移位的最大距離，23例中優(yōu)8例，良10例，可5例;優(yōu)良率達78.3%。

討 論

Tile將骨盆骨折分為三種類型:A型為穩(wěn)定型骨折，即骨盆后環(huán)完整，骨盆前環(huán)、骨盆邊緣或骶尾骨骨折;B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折，即骨盆前環(huán)骨折合并骨盆后環(huán)部分損傷;C型為旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)定型骨折，及骨盆前環(huán)后環(huán)完全損傷。B型、C型骨折為不穩(wěn)定型骨盆骨折，由于其解剖關(guān)系復雜，易損傷其他組織器官，骨盆內(nèi)豐富的靜脈叢可致大出血，風險大［1］。

早期認識到其風險、及時正確的救治是關(guān)鍵。骨盆型嚴重多發(fā)傷患者的早期死亡多發(fā)生于傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時，約占死亡總數(shù)的30%［1］。因此爭取創(chuàng)傷后1h的黃金時間是救治成功的關(guān)鍵，這也就是所謂的“黃金1小時(a golden hour)”。有作者提出“新的黃金1小時”概念，是指患者出現(xiàn)生理極限即體溫不升、酸中毒、凝血障礙三聯(lián)征之前的一段時間。我國創(chuàng)傷救治網(wǎng)絡(luò)仍不完善，基層醫(yī)院可爭取早期救治。通過對本組23例有效救治，我們體會到基層醫(yī)院雖然條件一般，但可采取早期救治獲得較好效果。本組1例嚴重開放性骨盆骨折因病情嚴重、復雜，經(jīng)早期救治較穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)上級創(chuàng)傷救治中心救治成功。

1993年美國腹部外科醫(yī)生Rotondo［4］首先提出損害控制理念，目的是打破失血性休克導致的死亡三聯(lián)征(代謝性酸中毒、低體溫和凝血障礙)，在不可逆階段發(fā)生前簡化復蘇手術(shù)，停止復雜手術(shù)，進入ICU恢復至生理狀況允許后再作確定性手術(shù)。由于這一理論有效地提高了嚴重損傷的救治率，從而迅速地被泌尿外科、胸外科、血管外科和骨科等接受，使損害控制外科得到了較快的發(fā)展。采用損害控制技術(shù)救治不穩(wěn)定型骨盆骨折近年來國內(nèi)報道許多［3，5］，但基層醫(yī)院應(yīng)用報道較少。本組23例中13例采取不同的損害控制技術(shù)，使病人轉(zhuǎn)危為安。由此可見，基層醫(yī)院采用損害控制技術(shù)可有效提高不穩(wěn)定骨盆骨折的救治水平。

早期應(yīng)用骨盆外固定器能通過限制骨盆的容積、穩(wěn)定骨盆腔壓力及骨折復位來減少出血。1993年Riemer等［6］將外固定納入骨盆骨折救治方案后，傷員早期死亡率自26%降至6%。近年國內(nèi)外也有較多的成功病例報道［3，5，7］。這因為不穩(wěn)定骨盆骨折的治療的核心是固定與止血，患者休克初步糾正，診斷明確后，為避免再次陷于極端危機狀態(tài)，應(yīng)早期對骨盆進行復位和內(nèi)固定，及時有效控制出血。固定方法有內(nèi)固定和外固定兩種，早期切開復位內(nèi)固定(ORIF)可能使傷情惡化，危及生命，違反損害控制原則，一般不提倡。對骨盆骨折以外支架臨時固定和下肢骨牽引，以簡單、快速、穩(wěn)固和干擾全身生理小的原則進行損害控制。雖然未使骨折解剖復位，但是能有效控制骨盆型嚴重多發(fā)傷。本組有6例采用外固定支架固定，均取得良好效果，表明外固定支架臨時固定能有效治療不穩(wěn)定型骨盆骨折。但是必須要注意外固定支架臨時固定不能使所有不穩(wěn)定骨盆骨折的出血停止，即存在不明原因的出血，這時候得考慮應(yīng)用血管造影術(shù)探查出血原因。文獻報道的骨盆骨折患者需栓塞止血的總概率在10%左右［6］，而基層醫(yī)院大多尚無血管造影、栓塞止血治療的設(shè)備與技術(shù)。因此，基層醫(yī)院遇到嚴重、復雜病例，應(yīng)該早期救治穩(wěn)定病情后及時轉(zhuǎn)送上級創(chuàng)傷救治中心。

［1］David J，Wade RH，Suzuki ST.Management of hemorrhage in life－threatening pelvic fracture［J］.J Am Acad Orthop Surg，2009，17(7):447－457.

［2］McMurtry R，Walton D，Dickinson D，et al.Pelvic disruption in the polytraumatized patient:a management protocol［J］.Clin Orthop Relat Res，1980，(151):22－30.

［3］王愛民，孫紅振，杜全印，等.骨關(guān)節(jié)型嚴重多發(fā)傷的損害控制［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(2):143－146.

［4］Rotondo MZ，Schwab CW，McGonigal MD，et al."Damage control":an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury［J］.J Trauma，1993，35(3):375－382.

［5］趙玉峰，鐘孝政，沈岳，等.C型不穩(wěn)定骨盆骨折的外科治療［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(4):292－296.

［6］Riemer BL，Butterfield SL，Diamond DL，et al.Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring:the role of early patient mobilization and external fixation［J］.J Trauma，1993，35(5):671－675.

［7］Gabbe BJ，de Steiger R，Esser M，et al.Predictors of mortality following severe pelvic ring fracture:results of a population－based study［J］.Injury，2011，Epub ahead of print.