輸卵管炎性阻塞性不孕癥的臨床治療

李 芳，張軼清

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

不孕癥是婦科常見病、多發(fā)病，其中輸卵管阻塞引起女性不孕在不孕癥人群中占有較高比例。近年來，由于工作壓力的增加，以及性觀念的改變，流產(chǎn)和宮腔操作次數(shù)增加，不孕癥的患病率呈明顯上升趨勢。因此，不孕癥已成為引起生殖醫(yī)學(xué)專家的廣泛關(guān)注。眾多醫(yī)家充分發(fā)揮中、西醫(yī)的優(yōu)勢，多途徑、多角度探討治療方法，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 單純中醫(yī)治療

1.1 病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)[1]認(rèn)為，本病系各種內(nèi)外因素導(dǎo)致氣滯血瘀，絡(luò)脈阻塞，濕毒蘊(yùn)遏，阻礙兩精相搏使然。因瘀滯貫穿始終，是主要病理關(guān)鍵，治療的重點在于“通”，是以化瘀通絡(luò)法為基本，并根據(jù)不同病因分別施治；李曉平等[2-3]亦認(rèn)為本病的特點以實證“瘀阻不通”為主要臨床表現(xiàn)，病位在胞宮胞脈，可分為：濕熱瘀阻型、氣滯血瘀型、寒凝瘀阻型、氣虛(或腎虛)血瘀型、陰虛血瘀型，以化瘀通絡(luò)法貫徹治療始終。古代醫(yī)家對病因病機(jī)的認(rèn)識有瘀血、腎虛、經(jīng)絡(luò)、痰濕為病、月經(jīng)不調(diào)、外感內(nèi)傷等。辨證論治包括從腎論治、從瘀論治、從氣血論治、從郁論治、從痰論治。

1.2 治療方法 多采用中藥湯劑、中成藥口服、中藥外敷、保留灌腸、穴位注射、針灸等。[4]對輸卵管不通以化瘀通絡(luò)、疏肝理氣為主的中藥內(nèi)服，必要時借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段進(jìn)行機(jī)械的疏通，取得了較好的臨床療效。目前臨床以外治為主，適當(dāng)配合內(nèi)治綜合治療,李孔益等[5]以丹參注射液歸來穴注射(丹參4 mL、地塞米松2 mL)，配合自擬婦科灌腸液使得輸卵管復(fù)通率明顯提高。顧華等[6]采用婦炎湯保留灌腸，配合輸卵管通液與單純通液進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)中藥組治療的輸卵管復(fù)通率、妊娠率、改善癥狀方面具有明顯效果，且中藥治療不良反應(yīng)較少。

1.3 作用與不足 活血化瘀藥可改善血液循環(huán)，增強(qiáng)細(xì)胞的吞噬功能，促進(jìn)炎性滲出的吸收，抑制炎性肉芽腫的形成，解除盆腔炎癥及其與周圍組織的黏連，改善微循環(huán)；清熱解毒中藥有廣譜抗菌作用，局部用藥，促進(jìn)血液循環(huán)，使藥力直達(dá)病所[7]。鞠紅[8]采用中藥制劑口服(毛冬青、忍冬藤、丹參等)+中藥保留灌腸(三棱、丹參等)+輸卵管通液治療輸卵管阻塞性不孕，與單純口服中藥比較，治療組受孕率為42%，對照組受孕率為17%。

2 西醫(yī)治療

2.1 病因病機(jī) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[9]顯示，因輸輸卵管通而不暢或輸卵管阻塞引起的不孕約占女性不孕的1/2，輸卵管發(fā)育異常、各種非特異性炎癥、手術(shù)、盆腔感染、結(jié)核、水腫、子宮原因?qū)е螺斅压艹溲?、積膿積水以及肉芽組織增生、炎性浸潤，最終造成輸卵管不通或通而不暢，另外輸卵管急慢性炎癥，可誘發(fā)輸卵管黏連僵硬，纖毛運動受阻或受周圍瘢痕組織的牽拉扭曲或閉塞，從而使輸卵管喪失輸送卵子、精子、孕卵的生理功能，導(dǎo)致不孕[10]。

2.2 治療方法 隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，除了傳統(tǒng)的藥物治療和外科手術(shù)如開腹術(shù)下的黏連分離術(shù)、輸卵管成形術(shù)及輸卵管吻合復(fù)通術(shù)等之外，近年來不斷開拓和發(fā)展了多項新技術(shù)，更多的側(cè)重于微創(chuàng)：外科手術(shù)如腹腔鏡、宮腔鏡；介入治療如用X線、CT、超聲、MRI等影像導(dǎo)向技術(shù)，定向?qū)Σ∽兘M織和器官進(jìn)行診斷和治療；輔助生育技術(shù)[11]如人工受精、體外受精及胚胎移植(IVF-ET)、胚胎植入前的遺傳學(xué)診斷(PGD)等。并且有些醫(yī)家進(jìn)行了多種方法綜合治療的探討：外科術(shù)后輔助抗生素治療及輸卵管通液；介入術(shù)后配合輸卵管通液、理療等。張吉翠等[12]采用腹腔鏡下分離黏連后，于下月月經(jīng)干凈3～7 d，用生理鹽水、地塞米松、慶大霉素、利多卡因，每月通液1次，共3次。術(shù)后12個月及24個月隨訪妊娠情況分別13.4%、17.3%。劉娟娟等[13]于經(jīng)后3～7 d使用美國Cook公司生產(chǎn)的同軸導(dǎo)管系統(tǒng)用導(dǎo)絲疏通輸卵管；而后慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、利多卡因經(jīng)導(dǎo)管注入輸卵管抗炎，術(shù)后常規(guī)抗炎1周，連續(xù)3個月在月經(jīng)后3～7 d宮腔透視鞏固療效，治療124例患者，輸卵管復(fù)通率84.2%治療后受孕率54.8%。梁卓[14]在X線電視監(jiān)視下行輸卵管介入再通術(shù)，利用微導(dǎo)絲的機(jī)械作用和通液(慶大霉素、糜蛋白酶、地塞米松、生理鹽水)的消炎、抗黏連、壓力擴(kuò)張等作用，疏通和治療輸卵管阻塞46例，復(fù)通率87.0%，受孕率54.3%。

2.3 作用與不足 西醫(yī)治療不僅具有直觀性，可以直接觀察到傘端的黏連情況及輸卵管的形態(tài)，而且在可視下進(jìn)行手術(shù)操作如：可以對黏連扭曲的輸卵管分離黏連進(jìn)行松解復(fù)位，采用傘端造口的方法解除傘端梗阻，通過恢復(fù)傘端的解剖結(jié)構(gòu)從而改善輸卵管功能，但對患者創(chuàng)傷較大且費用較高，術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)率較大[15]，單純西醫(yī)治療的總體受孕率并不是很高。

3 中西醫(yī)結(jié)合療法

3.1 宮腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合中藥治療 楊菊[16]采用宮腔鏡技術(shù)疏通輸卵管+中藥湯劑(當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、桃仁、紅花、延胡索、紅藤、敗醬草、三棱、莪術(shù)、穿山甲)口服+灌腸，治療輸卵管近、中段阻塞性不孕患者82例，復(fù)通有效率91.5%，受孕率58.5%。姜向坤等[17]將宮腹腔鏡術(shù)后至少一側(cè)輸卵管通暢者，采用口服中藥通管湯(忍冬藤、大血藤、敗醬草、丹參、蒲公英、桃仁、赤芍、三棱、莪術(shù)、皂角刺、路路通、地龍、甘草)+直腸給藥康婦消炎栓，效果明顯優(yōu)于對照組，推斷術(shù)后用藥可以促進(jìn)術(shù)后盆腔內(nèi)及輸卵管病損部位滲出物的吸收和水腫的消退，減少輸卵管及盆腔的黏連，降低毛細(xì)血管通透性，有利于輸卵管功能的恢復(fù)，從而提高妊娠率，維持輸卵管的通暢。

3.2 輸卵管通液術(shù)結(jié)合中藥外敷、口服、灌腸治療 劉會芳等[18]采用中藥口服(川芎、丹參、三棱、莪術(shù)、皂角刺、穿山甲、路路通、王不留行、枳實、桂枝、細(xì)辛、魚腥草)+外用熱敷藥(五加皮、防風(fēng)、當(dāng)歸、桑寄生、艾葉、沒藥、千年健、乳香、花椒、魚腥草、紅花)將諸藥共研細(xì)末、藥粉置于布袋內(nèi)，蒸透后熱敷小腹部+藥物保留灌腸(生理鹽水100 mL、慶大霉素32萬IU、地塞米松2 mg)，每日1次，10 d為1療程+輸卵管通液術(shù)治療，總有效率78%。

3.3 西藥宮腔上藥結(jié)合中藥內(nèi)服、針刺治療 潘艷伶等[19]采用自擬方藥(柴胡、當(dāng)歸、赤芍、炙穿山甲、牡丹皮、王不留行、皂角刺、蒲公英、路路通、敗醬草、枳殼、甘草)內(nèi)服+針刺治療：取子宮、關(guān)元、三陰交穴，毫針針刺，得氣后用平補(bǔ)平瀉手法并留針20 min，隔日1次+宮腔上藥(慶大霉素16萬 IU、氟美松5 mg)，隔日1次，每月連作3次。以上均3個月為1療程，與單純輸卵管通液組比較，總有效率91%，對照組84%。治療組能緩解輸卵管阻塞狀況、改善身體功能、減輕自覺癥狀、提高受孕率，療效優(yōu)于單純西藥宮腔灌注。

4 綜合療法

鄧?yán)讌柕萚20]以介入性輸卵管再通術(shù)后配合輸卵管通液(地塞米松、糜蛋白酶、生理鹽水)+盆炎散(白花蛇舌草、兩面針、蒲公英、大黃、黃柏、赤芍、白芷)外敷下腹部+盆炎灌腸液(毛冬青、大黃、白花蛇舌草、兩面針、枳殼、丹參、三棱、莪術(shù))保留灌腸,療效顯著。王曄[21]采用輸卵管通液術(shù)(慶大霉素、地塞米松、透明質(zhì)酸酶、2%利多卡因、生理鹽水)結(jié)合CDB-1超短波電療機(jī)理療，頻率為40.68 MHz，置于下腹兩側(cè)，每次15 min，每日1次，每月15 d+口服抗炎中成藥，治療158例，有效率75.32%。王利平[22]采用三位一體綜合療法，即中藥口服(當(dāng)歸、白芍、熟地黃、王不留行、透骨草、生水蛭粉、土鱉蟲、沒藥、五靈脂、地龍、伸筋草)+中藥灌腸(當(dāng)歸、丹參、桂枝、皂角刺、赤芍、川牛膝、桃仁、生大黃、石見穿、敗醬草、莪術(shù)、虎杖、絲瓜絡(luò)、王不留行)+微波(把治療平板放到患者小腹部恥骨聯(lián)合上小腹正中，治療功率：16～18 W，每次治療時間為30 min)治療189例，痊愈131例。綜合療法具有內(nèi)病外治，整體和局部治療，標(biāo)本兼顧，療效確切，病程縮短的特點。

5 結(jié)語

中醫(yī)作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在不孕癥的治療方面有其獨特之處。隨著個體差異辨證論治、靈活運用，但是缺乏統(tǒng)一的診斷及療效評價標(biāo)準(zhǔn)且起效慢、療程長，單純西醫(yī)治療直觀、易操作、見效快，但是創(chuàng)傷大、費用高、術(shù)后復(fù)發(fā)率高，雖然近幾年來有很多新技術(shù)出現(xiàn)，但總體受孕率并非很理想，因此建立統(tǒng)一的診斷及療效評價標(biāo)準(zhǔn)，采用多途徑聯(lián)合療法減輕痛苦、提高受孕率，以及有效預(yù)防不孕癥發(fā)生仍是需要不斷努力探索和解決的問題。

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