諸小麗,趙可寧
(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210029;2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)
亞臨床甲減常因缺乏典型癥狀體征而被忽略。近年來,隨著對亞臨床甲減的認識逐漸深入,其對女性生殖功能的影響也越來越被關(guān)注?,F(xiàn)就亞臨床甲減對女性生殖影響的近況總結(jié)如下。
1.1 概述 亞臨床甲減指血清TSH升高而FT4、FT3正常,沒有明顯甲減癥狀和體征,是甲減的早期階段,反映甲狀腺儲備功能受損。其實部分亞甲減患者可有輕微甲減癥狀和體征。近年來,本病患病率逐年上升,女性居多,隨年齡增加而增多[1]。亞臨床甲減以橋本甲狀腺炎為主要病因,還包括碘過量、臨床甲減治療不足、甲狀腺治療損傷等。有報道[2]患1型糖尿病、白癜風(fēng)等其他自身免疫疾病或有甲狀腺疾病家族史者,亞臨床甲減的患病率增加。
1.2 診斷 非妊娠婦女:TSH>4.8 mU/L,F(xiàn)T4、FT3正常即可診斷。但近期報道:TSH值為2.5~4.8 mU/L的個體發(fā)生臨床甲減的危險增加,故有學(xué)者提出TSH值應(yīng)定為<2.5 mU/L。美國內(nèi)分泌協(xié)會和疾病控制中心也提出:2.5 mU/L為妊娠早期血清TSH上限值。
1.3 對女性生殖功能的影響 下丘腦—垂體—甲狀腺軸與下丘腦—垂體—卵巢軸之間各個水平互有聯(lián)系和制約。杜忠芳等[3]報道,甲狀腺功能紊亂會引起生殖內(nèi)分泌紊亂,造成排卵障礙、月經(jīng)失調(diào)及不孕不育等。岳連虎等[4]報道甲減女性FSH、LH、PRL升高,E2降低。可能是:1)甲減直接降低卵巢細胞對垂體Gn的反應(yīng)性[5];2)甲減間接影響了下丘腦GnRH的分泌,使FSH及LH產(chǎn)生與釋放失調(diào)[6];3)甲減因?qū)RH和TSH的負反饋減弱,分泌增高的TRH促進PRL分泌[7];TRH也抑制DA的釋放(PRL主要抑制因子)。張中書等[8]報道,甲減患者SHBG減少,影響血清T、E2外周代謝。亞臨床甲減作為早期的甲減,也可引起上述變化。甲狀腺功能異常影響卵巢排卵已是毋庸置疑的。有報道[9]:甲減患者子宮內(nèi)膜活檢常提示無排卵。游方[10]報道,甲功正常的抗甲狀腺抗體陽性的HT患者排卵障礙發(fā)生率也高。亞臨床甲減患者易出現(xiàn)崩漏、月經(jīng)過多、月經(jīng)周期延長甚至閉經(jīng)。劉雅莉[11]報道亞甲減患者以月經(jīng)周期延長多見。詹晶等[12]報道,PCOS患者中橋本氏甲減的發(fā)生率明顯增加。Janssen等[13]也報道:PCOS組TSH水平高于正常TSH值,且TPO-Ab和TGAb顯著升高。Gudovan等[14]同樣證實了該結(jié)果。但亞甲減與PCOS發(fā)生機制的相關(guān)性尚不完全清楚。亞甲減可能使IGF減少及降血糖、上調(diào)胰島素敏感性作用減弱,使游離IGF對GH負反饋減弱,導(dǎo)致IR。葛余浩等[15]報道亞甲減和甲減的空腹和餐后都存在IR,由于妊娠期間母體易出現(xiàn)甲狀腺功能的變化[16-17],妊娠期甲狀腺功能不足易并發(fā)妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)及產(chǎn)后甲狀腺功能異常,還會導(dǎo)致胎兒神經(jīng)精神發(fā)育障礙,影響后代的智力,這種損傷是不可逆的[18-19]。
1.4 治療 首選左旋甲狀腺素,每4~6周測定FSH及時調(diào)整劑量。妊娠期患者多主張積極治療,并有別于非妊娠期[20]。但對TSH正常、抗體陽性者是否需要治療,尚存在爭議。有報道[21]:TSH正常的甲狀腺自身免疫性疾病婦女補充甲狀腺激素,自然流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生率均明顯降低。
古籍里無“亞臨床甲減”病名,早期屬“癭病”范疇,病程遷延發(fā)展可歸屬“虛勞”一類。在婦科主要歸屬“月經(jīng)失調(diào)”“不孕癥”“胎漏”“滑胎”等生殖障礙性疾病。
2.1 病因病機 亞臨床甲減多因先天不足加情志郁結(jié)、水土失宜、外感邪毒及飲食不當(dāng)?shù)纫?。《濟生方·癭瘤論》說:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度,而成斯疾焉?!彼宕こ苍健吨T病源候論》也指出“諸山水黑土中,出泉流者,不可揪居,常食令人作癭病,動氣增患”“癭者由憂恙氣結(jié)所生”。
臟腑功能紊亂,氣血失調(diào),氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)于頸項前為其基本病機。《外科正宗·癭瘤論》曰:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟血、濁氣、痰滯而成。”周長泉[22]認為肝經(jīng)氣血失調(diào),氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前是本病發(fā)病基礎(chǔ),由于婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系,故女性易患此病。李春生[23]認為癭病病位為肝經(jīng)所循之處。情志不暢,肝失條達,肝旺侮土,脾不健運,滋生痰濁,氣機不利挾痰濁循經(jīng)上行,氣、痰、血凝結(jié)于頸部發(fā)病。陶冬青等[24]認為甲狀腺處于肝腎經(jīng)循行處,肝腎功能失調(diào)是發(fā)病基礎(chǔ)。高天舒[25]認為亞甲減期以肝郁脾虛為其主要病理改變。田文英等[26]認為本病以脾腎陽虛,痰瘀互結(jié)為基本病機。陳芝喜等[27]認為脾虛則氣血生化乏源,甲狀腺軸所在器官失于濡養(yǎng)而功能減退。
2.2 與孕育類疾病的關(guān)系 癭病發(fā)于頸前結(jié)喉兩側(cè),與沖、任、督、心、肝、脾、腎均有聯(lián)系。脾腎陽虛、心肝氣郁、沖任不調(diào)既是癭病主要病機,又是婦科經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)諸疾的主要病理基礎(chǔ)。
肝主疏泄,疏通、暢達全身氣機,調(diào)暢情志,促進精血津液運輸及男女生殖功能正?!,F(xiàn)代女性工作壓力日益增大,加之女性特殊體質(zhì)而易致肝郁。清·張景燾《馥塘醫(yī)話》謂:“婦人善懷而多郁,又性喜褊隘,故肝病尤多。”《備急千金要方》言“女人嗜欲多于丈夫,……加以慈戀、愛憎、嫉妒、憂恚,染著堅牢,情不自抑。”而“肝為心之母,肝氣通則心氣和?!?《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》)故易致心肝氣郁。心藏神,為君主之官,五臟六腑之大主。夏桂成教授[28]首創(chuàng)“心—腎—子宮”軸之說認為心位上焦主神明,實屬腦的范疇,相當(dāng)于下丘腦和垂體的作用。甲狀腺和性腺均為以下的靶器官,二者功能均受其影響。心主血脈,肝藏血,一身血液依賴肝的疏泄、心氣和心陽推動溫煦方可下達于胞宮,充盈血海,化生經(jīng)血,有助種子孕胎。氣為血帥,血賴氣行,心肝氣郁,血行不暢,則沖任氣血瘀滯于內(nèi),月事失調(diào),排卵不暢,不能攝精成孕。肝失疏泄不斷演變和發(fā)展[28],增加疾病的復(fù)雜性:1)凝痰;2)伐脾;3)傷腎。故肝在女子生理病理中有獨特地位,如葉天士所言:“女子以肝為先天”。(《臨證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)》)
脾腎虧虛又是二者另一個共同病理基礎(chǔ)。腎藏精,精化氣,腎氣是女性生理活動的根本?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子;……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?!薄陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出諸腎”。而腎之癸水不足,影響精卵發(fā)育,排卵障礙。腎氣的盛衰又影響孕育的結(jié)局,如傅青主曰“夫婦人受妊,本于腎氣之旺也”;《女科經(jīng)論·引女科集略》曰:“女子腎藏系于胎,是母之真氣,子之所賴也。若腎氣虧損,便不能固攝胎元”。脾為后天之本,腎之先天之本需賴其化生及統(tǒng)攝之氣血充養(yǎng),方能保證生殖功能正常。肖承胔教授認為脾腎陽虛,精卵發(fā)育失養(yǎng),且水濕痰邪阻滯沖任二脈,導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)和不孕。哈荔田[29]認為導(dǎo)致胎漏、滑胎的關(guān)鍵是腎不載胎、脾失攝養(yǎng)。
綜上所述,亞臨床甲減常因缺乏典型的癥狀和體征,或雖有癥狀和體征,而與婦科疾病沒有直接關(guān)聯(lián)被忽略,但嚴重干擾女性生殖功能。西醫(yī)學(xué)采用L-T4替代治療,但毒副反應(yīng)多。而中醫(yī)有調(diào)節(jié)人體免疫機制、毒副作用小、復(fù)發(fā)率低等方面的優(yōu)勢。因此,筆者認為應(yīng)對生育期或妊娠初期婦女常規(guī)行血清TSH水平和甲狀腺自身抗體篩查,及早發(fā)現(xiàn)異常并治療,使婦科疾病診治成功率提高,并將辨病與辨證相結(jié)合,在辨證論治基礎(chǔ)上尋找科學(xué)、合理及有效的治療方案。
[1]李晨陽,尚濤,滕衛(wèi)平.孕婦亞臨床型甲狀腺功能減退癥的預(yù)防與治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41(4):254.
[2]滕衛(wèi)平.亞臨床甲減[J].國外醫(yī)學(xué)(內(nèi)分泌分冊),2003,23(6):370.
[3]杜忠芳,陳燕,董明國,等.240例甲亢、甲低患者血清性激素測定分析[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志,2002,22(5):313.
[4]岳連虎,韓波.甲狀腺功能異常患者的性激素水平變化分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(10):2293-2294.
[5]Cooke PS,Holsberger DR,Witorsch RJ,et al.Thyroid hormone,glucocorticoids,and prolactin at the nexus of physiology,reproduction,and toxicology[J].Toxicol Appl Pharmacol,2004,194(3):309-335.
[6]Zagrodzki P,Ratajczak R.Selenium status,sex hormones,and thyroid function in young women[ J].Trace Elements Med Biol,2008,22(4):296-304.
[7]Redmond GP.Thyroid dysfunction and women’s reproductive health[J].Thyroid,2004,14(Suppl 1):S5-S15.
[8]張中書,許瑞吉,王國洪,等.部分甲狀腺疾病患者性激素結(jié)合球蛋白測定的意義[J].放射免疫學(xué)雜志,2005,18(3):202.
[9]黃郁,蔣小莉.女性不孕與甲狀腺疾病[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2010,8(17):43-44.
[10]游方.排卵功能障礙性不孕與甲狀腺自身免疫性抗體關(guān)系的探討[J].湖北中藥雜志,2011,33(8):12-13.
[11]劉雅莉.月經(jīng)失調(diào)與甲狀腺功能減退關(guān)系的探討[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,10(2):37,39.
[12]詹晶,許良智.甲狀腺功能與多囊卵巢綜合征[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志,2011,7(4):375-378.
[13]Janssen OE,Mehlmauer N,Hahn S,et al.High prevalence of autoimmune thyroiditis in patients with polycystic ovary syndrome[J].EurJ Endocrinol,2004,150(3):363-369.
[14]Gudovan E,Diaconescu C,Oros S,et al.Autoimmune thyroiditis associated with polycystic ovary syndrome:Comments about 25 cases [J].Acta Endocrinologica (Buc),2008,4(2):173-180.
[15]葛余浩,汪琰.胰島素抵抗與亞臨床甲減的相關(guān)性[J].中國臨床保健雜志,2010,13(6):594-595.
[16]單忠艷,騰衛(wèi)平.甲狀腺疾病與妊娠[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2006,26(5):295.
[17]王欣.妊娠期甲狀腺功能的生理改變[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(10):577.
[18]林克萍.孕婦亞臨床型甲狀腺功能減退癥與妊娠[J].中國優(yōu)生及遺傳雜志,2007,15(4).
[19]Glinoer D,Delange F.The potential repercussions of maternal fetal and neonatal hypothy roxinemia on the progeny[J].Thyroid,2000,10:871-887.
[20]SurksMI,Ortiz E,Daniels GH,et al.Subclinical thyroid disease:scientific review and guidelines for diagnosis and management[J].JAMA,2004,291:228-238.
[21]Roti E,Uberti E.Post Parum thyroiditis a Clinieal UP date[J].EurJ Elldoerinol,2002,146:275-279.
[22]周長泉.桂枝茯苓丸治療橋本甲狀腺炎療效觀察[J].河北中醫(yī),2001(9):691.
[23]李春生.癭病從肝論治3法臨床應(yīng)用體會[J].山西中醫(yī),2002,4(18):64.
[24]陶冬青,楊家耀.淺談橋本氏病發(fā)生發(fā)展與中醫(yī)肝腎的關(guān)系[J].江蘇中醫(yī)藥,2005,26(6):5-6.
[25]李靜.高天舒教授治療原發(fā)性甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī),2007,39(11):8-9.
[26]田文英,丁波,李新發(fā).成人“甲減”的臨床研究[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志,2005,3(3):40-42.
[27]陳芝喜,劉小斌,周名璐,等.健脾補腎藥對脾虛大鼠環(huán)核普酸及甲狀腺激素水平的影響[J].放射免疫雜志,2003,16:275-280.
[28]夏桂成.中醫(yī)婦科理論與實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.
[29]哈荔田.哈荔田婦科醫(yī)案醫(yī)話選[M].天津:天津科技出版社,1982:111.