傅友豐教授治療卵泡發(fā)育不良經(jīng)驗

陸 葳，盧 蘇，指導(dǎo)：傅友豐

(江蘇省中醫(yī)院 婦科，江蘇 南京 210029)

傅友豐教授是江蘇省名老中醫(yī)，有數(shù)十年婦科診療經(jīng)驗，臨床以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，中西醫(yī)結(jié)合，中醫(yī)藥與西藥、手術(shù)治療相結(jié)合，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度、先進(jìn)的技術(shù)，既法崇經(jīng)方，又不悖時方，取中西醫(yī)諸家之長，繼承并發(fā)展了中醫(yī)婦科學(xué)說，建立了自主的診療理論和技術(shù)。卵泡發(fā)育不良 (follicular maldevelopment,FM)是導(dǎo)致不孕的重要原因之一[1]。臨床上治療卵巢發(fā)育不良性疾病有自己的理論及經(jīng)驗。筆者有幸跟隨傅師抄方，并歸納如下。

1 審證求因，腎虛夾雜血瘀

卵泡發(fā)育不良是指在卵泡晚期，卵泡生長始終不能達(dá)到成熟卵泡大小，且功能差，包括多囊卵巢及黃素化不破裂卵泡綜合征在內(nèi)的卵泡發(fā)育異常。在對不孕患者監(jiān)測排卵中發(fā)現(xiàn)，有些患者在整個卵泡期內(nèi)宮頸黏液紿終無典型羊齒狀結(jié)晶出現(xiàn)，宮頸評分一直處于低值，B超檢查顯示卵泡數(shù)多而體積小，始終不能達(dá)到成熟卵泡標(biāo)準(zhǔn)[2-4]。該病在不明原因的不孕婦女中，這種異常的卵泡排卵的發(fā)生率高達(dá)68.7%[5]，與不孕的發(fā)生關(guān)系密切。卵巢發(fā)育不良主要有3種結(jié)局:發(fā)育停滯、閉鎖及未成熟卵泡排卵。在臨床上越來越多見，并應(yīng)引起重視。卵泡發(fā)育不良在祖國醫(yī)學(xué)中沒有直接記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)散見在“無子”“斷緒”及“月經(jīng)不調(diào)”等疾病中。卵泡發(fā)育不良是生殖功能低下的表現(xiàn)，腎主生殖，主藏精，所以本病與“腎虛”密切相關(guān)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎氣盛，天癸至，沖任通盛，則月經(jīng)能如期而潮，才能有規(guī)律的排卵。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故而有子?！备祹熣J(rèn)為卵泡和生殖密切相關(guān)，所以類似于祖國醫(yī)學(xué)所謂的“天癸”。天癸者源于先天，藏于腎，又受后天水谷精微的滋養(yǎng)，人體發(fā)育到一定時期，腎氣旺盛，天癸充實，即《內(nèi)經(jīng)》云：“兩神相搏，合而成形。”而有子。因此，天癸是一種促進(jìn)人體生長發(fā)育和生殖的物質(zhì)，這點和西醫(yī)學(xué)中的卵泡不謀而合。

所以，傅師認(rèn)為腎氣是月經(jīng)產(chǎn)生、正常排卵的原動力，腎氣充盛是卵巢功能正常的基礎(chǔ)，故治療卵泡發(fā)育不良以補(bǔ)腎是關(guān)鍵。在經(jīng)后期，血去傷陰，若要陰血孕育正常，則卵泡能逐漸發(fā)育長大，趨于成熟，此期至關(guān)重要，以滋補(bǔ)腎陰為主。在經(jīng)間排卵期，腎氣旺盛，陽氣鼓動，方可促使成熟的卵泡排出卵子而受孕。經(jīng)前期，陽長陰消，補(bǔ)腎陽以助黃體形成。傅師認(rèn)為，腎虛與血瘀關(guān)系密切，腎虛日久，必夾雜血瘀，因腎氣欠盛，無法鼓動陽氣，血液運(yùn)行從而滯緩。祛瘀而新生，活血亦有助于腎陰、腎陽的化生及轉(zhuǎn)化。故在非經(jīng)期均酌加活血藥物。即腎虛血瘀是本病的基本病機(jī)，補(bǔ)腎活血是本病的治療大法。

2 傳承創(chuàng)新，獨創(chuàng)卵巢藏瀉理論

傅師認(rèn)為，不單是子宮有臟腑的藏瀉功能，卵巢亦有類似的藏瀉功能，體現(xiàn)在卵泡的發(fā)育過程中。治療上固然需以腎為本，但如果能很好得把握卵巢的藏瀉過程，與經(jīng)期結(jié)合，在臨床上治療卵泡發(fā)育不良的疾病能收到很好的療效。在經(jīng)后期，即西醫(yī)稱之為卵泡期，屬陰長陽消期，陰長是主要的，卵泡逐步長大，和子宮同樣表現(xiàn)為“藏”的功能。所以在經(jīng)后期，腎陰是卵泡發(fā)育成熟的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陰充盛，卵泡才能逐步長大，得以正常發(fā)育，若腎陰不足，則卵泡不能生長發(fā)育成熟，此期調(diào)理當(dāng)以滋陰養(yǎng)血為主，使卵泡涵養(yǎng)蓄藏。經(jīng)間排卵期為重陰轉(zhuǎn)陽期，“腎者主蟄，司開合”，腎氣旺盛則精力充沛，精化陽氣，陽氣內(nèi)動，在腎陽的鼓動下卵泡發(fā)育成熟而釋放出卵子，表現(xiàn)為“瀉”的功能。若患者排出卵子后成功受孕，卵巢黃體發(fā)育，以養(yǎng)胚胎，則再次表現(xiàn)為“藏”的功能。若患者未受孕，排卵期后屬經(jīng)前期，為陽長陰消時期，以陽長為主，由于黃體的形成，仍表現(xiàn)為“藏”的功能，可見黃體激素的致熱作用使BBT由低溫相上升到高溫相，此期調(diào)理當(dāng)以溫腎助陽為主。行經(jīng)期為重陽轉(zhuǎn)陰期，黃體萎縮，卵巢與子宮同步，再次表現(xiàn)為“瀉”的功能，此期調(diào)理當(dāng)以活血通經(jīng)為主。

3 分期論治，補(bǔ)腎活血調(diào)周

傅師臨床用藥，以補(bǔ)腎調(diào)周理論為指導(dǎo)，因腎虛與血瘀關(guān)系密切，在調(diào)周的同時酌加活血藥物，活血散瘀，以促進(jìn)血行、利于補(bǔ)腎功效的充分發(fā)揮。在經(jīng)后期，治擬滋腎養(yǎng)血和絡(luò)，方用歸芍地黃湯加減。處方：當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、赤芍、白芍、山藥、山茱萸、茯苓、川芎、雞血藤、制香附等。方中生地黃、山茱萸、山藥滋補(bǔ)腎陰為主；茯苓、澤瀉清熱利濕，方中補(bǔ)中有瀉，開合得宜。再配當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血益陰，使陰血充足，川芎、香附等活血散瘀。經(jīng)間期治擬滋腎助陽、活血通絡(luò)，方選杞紅飲子加減，藥用潼蒺藜、桑椹子、枸杞子、何首烏、當(dāng)歸、禾魯豆衣、紅花、川芎、生山楂、路路通、三棱、莪術(shù)等。杞紅飲子平補(bǔ)腎之陰陽，加紅花、川芎、山楂、路路通、三棱、莪術(shù)等活血藥物助卵泡破裂排出卵子。經(jīng)前期養(yǎng)血補(bǔ)陽，毓麟珠加減，藥用續(xù)斷、菟絲子、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、丹參、制香附、川芎、桂枝、茯苓等。行經(jīng)期宜活血通經(jīng)，以利經(jīng)血排泄，方選五味調(diào)經(jīng)散加減，藥用炒當(dāng)歸、丹參、牛膝、益母草、失笑散、貫眾炭、黨參、黃芪、制香附等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[5]表明,補(bǔ)腎能夠調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸，促進(jìn)排卵療效肯定，補(bǔ)腎活血藥能夠提高排卵率。臨床亦有研究[6]發(fā)現(xiàn)中藥治療卵泡發(fā)育不良與西藥克羅米芬、絨毛膜促性腺激素治療的療效相同，但西藥促排治療最大的毒副作用是易導(dǎo)致卵巢早衰，并發(fā)多胎和卵巢過度刺激綜合征。中藥補(bǔ)腎活血可以促進(jìn)卵泡發(fā)育，提高卵子質(zhì)量，同時從整體上調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，對下丘腦—垂體—卵巢軸起一定的作用，無明顯的副作用出現(xiàn)。中藥補(bǔ)腎填精在促進(jìn)卵泡生長發(fā)育方面具有獨特的優(yōu)勢[7-8]。

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