劉方銘主任醫(yī)師運用三維牽引床治療腰椎間盤突出癥經驗

高建勇，胡亞麗，李春霞，指導：劉方銘

(山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355)

腰椎間盤突出癥指由于腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現(xiàn)出腰痛伴下肢放射性疼痛的臨床癥候群，俗稱“腰突癥”，屬于祖國醫(yī)學“腰痛”“痹證”“痿證”的范疇。劉方銘主任醫(yī)師是山東省千佛山醫(yī)院康復醫(yī)學科帶頭人，他治學嚴謹，學驗俱豐，從事腰椎間盤突出癥的研究近20年，對腰椎間盤突出癥的治療有獨到的見解與經驗。筆者有幸隨師侍診，受益良多，目前腰椎三維牽引已廣泛應用，但諸多因素影響療效，例如牽引參數(shù)的選擇各家報告不一，牽引體位也不同，尚無統(tǒng)一的操作規(guī)范等。劉方銘主任醫(yī)師運用三維牽引床治療腰椎間盤突癥經驗豐富，介紹如下。

1 熟悉腰椎間盤突出癥，診斷明確

劉方銘主任醫(yī)師特別強調3個概念:1)椎間盤：是連接相鄰兩個椎體的纖維軟骨板，由兩部分構成。周圍部為纖維環(huán)，有多層按同心圓排列的纖維軟骨構成，它牢固的連接各椎體；中央部是富有彈性的膠狀物質，稱為髓核，是胚胎時脊索的殘留物。椎間盤具有緩沖作用，并使脊柱有可能作屈伸、側屈、旋轉和環(huán)轉運動；2)腰椎間盤突出：椎間盤組織局限性移位超過椎間盤間隙。移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤部分；3)腰椎間盤突出癥[1]:椎間盤突出引起的臨床癥狀，臨床16大臨床癥狀：①腰背痛(慢性持續(xù)性腰痛、腰痛的反復發(fā)作、急性腰痛)；②坐骨神經痛；③下腹部或大腿前側痛；④間歇性跛行；⑤麻木；⑥肌肉痙攣；⑦肌肉癱瘓；⑧雙側下肢癥狀；⑨馬尾綜合征；⑩脊髓圓椎綜合征；外周圓椎綜合征；頸腰綜合征；患肢發(fā)涼；尾部疼痛；小腿水腫；癥狀與神經損傷嚴重度的分級。再結合病史、體檢及影像學檢查可以對腰椎間盤突出癥診斷明確。

劉主任認為，掌握這3個概念是研究腰椎間盤的基礎，同時也是診斷疾病的基礎。同時注意排除MRI、CT示椎管內腫瘤、脊柱結核、髓核脫出等明顯手術指征的疾病。

2 掌握三維牽引床的原理

三維牽引療法源于中國傳統(tǒng)的正骨手法，中醫(yī)認為，損傷造成“筋出槽”與“骨錯縫”[2],手法治療在于“舒筋通絡、理筋整復、行氣活血、點穴鎮(zhèn)痛”，三維牽引正是模仿了這一傳統(tǒng)的治療手法。劉方銘主任醫(yī)師采用的是DFQ-580系列三維牽引床。三維牽引可以在1/3 s內同步完成牽引、成角、旋轉、擺角三維方向的動作，來糾正椎體間生物力的失衡，增大腰椎間隙、放松腰部肌肉、降低間盤內壓，理順椎體間組織紊亂關系，使突出的間盤組織還納或位移，最大限度地把突出物及纖維隔[3]和神經根分離，解除壓迫和刺激，使之回歸自然狀態(tài)，同時消除神經根的炎性水腫，達到新的相對平衡。

該方法無侵入性，安全無痛苦，治療時間短，治愈率高，復發(fā)率低，是一種較為理想的非手術治療方法。到目前為止，尚無1例失誤和糾紛。劉主任認為適應證的選擇是非常重要的,特別是針對L5/S1型突出，手法很難有針對性治療，三維牽引療法便克服了此缺點。

劉方銘主任對三維牽引最簡單的分析，即作用力與反作用原理，并將這一對作用相反的力量作用于腰椎，達到治療的目的。[4]

3 三維牽引床的操作心得

劉師認為，牽引床之所以能成為一位大夫的好助手，關鍵在于其靈活的操作，而操作的關鍵在于捆綁。并注意觀察病人的狀態(tài)，作好牽引前準備。第一步：調試牽引床，設置牽引方案。根據病人的身高、體質量調節(jié)臀腿固定帶與胸腰固定帶的長度及排放位置(胸背固定帶的下沿大體與十二肋骨下平行)。劉主任經過反復的臨床摸索，開創(chuàng)了先慢牽，再快牽的新思路，一是為了減少病人的恐懼心理，二是降低操作的風險。第二步：病人俯臥于牽引床。一般采取俯臥式上床法(囑托病人此種上床方式，為康復指導奠定基礎)，行動不便的，由平板車平移挪動到牽引床。第三步：固定病人。首先固定胸背固定帶：充分暴露腰骶部，囑托病人做小口呼吸；其次固定腰臀部：扎緊臀腿主固定帶，注意臀腿調節(jié)帶的力線方向應與褲縫一致，估計主固定帶被拉下時的位置(拉下至頭胸板下延)，暴露要牽引的腰椎關節(jié)；再次調整病人的位置調節(jié)頭胸調節(jié)帶及臀腿調節(jié)帶，到達牽引的位置；固定頭胸板固定帶，拉緊頭胸調節(jié)帶；扎緊臀腿副固定帶，同時拉緊臀腿調節(jié)帶，固定臀腿板固定帶。注意：詢問病人有無不適，囑病人做小口呼吸，提示馬上進行治療，先慢牽，再快牽。第四步：治療結束，首先快速松開胸腰固定帶與胸腰加固帶，給病人喘息的機會，然后松開臀腿部主副固定帶及加固帶，觀察病人3～5 min，待病人氣血平穩(wěn)后，囑托病人用肘膝關節(jié)把身體撐起，給病人貼敷“筋骨痛消磁療貼”于疼痛部位，注意敷前火烤，以加大膏藥的黏貼強度，之后給病人佩戴“磁療腰復寧”，把病人平移至平板車，推回病房。

4 診斷標準

1)腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經根分布區(qū)域的疼痛，常表現(xiàn)下肢痛重于腰痛。2)按神經分布區(qū)域表現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常和反射改變4種神經障礙體征中的2種征象。3)神經根張力試驗無論直腿抬高試驗或股神經牽拉試驗均為陽性。4)影像學檢查發(fā)現(xiàn)包括X線、CT、MRI或特殊造影等異常征象與臨床表現(xiàn)一致。

5 治療后期的康復指導

囑病人6 h絕對臥床休息，期間可仰臥或俯臥位，正常飲食，大小便不排除；6 h后72 h內以臥床為主，可以站立及行正常的自理活動；腰部經治療后晚上可能會出現(xiàn)疼痛、酸脹等不適，囑睡前肛塞消炎痛栓50 mg。在此期間疼痛可能會出現(xiàn)加重或減輕，都暫時不做處理，72 h后再做效果評定，并擬定下一步的治療方案。

6 病案舉例

張某，女，50歲，2012年3月14號初診。病史：腰痛6年余，加重伴左臀部疼痛半月余。勞累及遇陰雨天時加重，臥床休息后可緩解。?？撇轶w：彎腰活動受限，L4～5、L5/S1棘間壓痛,L4～5、L5/S1左側夾脊穴壓痛。腰部叩擊痛(+)，伴有左臀部酸痛,左側秩邊穴壓痛(+)，支腿抬高試驗：左30 °(+)，右側70 °(-)，左“4”字征(+)，右“4”字征(-)。雙側膝腱反射對稱存在。輔助檢查：腰椎CT示：L5/S1間盤髓核突出，L4～5椎間盤突出，L5雙側椎弓不連，腰椎退變。診斷：腰椎間盤突出癥。治療方法：三維牽引治療。調試牽引床：調節(jié)牽引距離：50 mm，腰椎快速牽引力：600 N，旋轉角度：左旋12°，傾角角度：-10°，快速牽引時間：0.15 s，牽引持續(xù)時間：1 min，慢快牽參數(shù)一致，按照上述三維牽引程序操作，快牽是在轉動L4～5之間時，用手拇指點住左側腰4棘突，轉動L5/S1之間時，用手拇指點住左側腰5棘突，快速完成，當醫(yī)師能感覺到腰椎的挫動感時，治療效果最好。然后指導患者后期康復方案。

3月18號2診：患者訴腰臀部癥狀基本消失，久站及活動后偶有反復，左側小腿外側麻木感，根據劉主任經驗，對患者進行了三維牽引治療。5 d后患者出院，臨床癥狀緩解。

[1]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:4-241.

[2]張明才,詹紅升,石印玉,等.基于“骨錯縫筋出槽”診治腰椎間盤突出癥[J].中國骨傷,2008,21(6):441-443.

[3]章瑛,周楨,陳俊嘉,等.椎間孔內纖維隔變性是導致腰腿痛誘因之一[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,1998,6(4):53-55.

[4]李義凱,張曉剛,陳庭瑞.腰椎牽引的臨床應用[M].濟南:世紀醫(yī)藥出版社,2011:394-395.