周迎晨
(江蘇省中醫(yī)院鄒燕勤全國(guó)名老中醫(yī)工作室,江蘇省中醫(yī)院 腎內(nèi)科,江蘇 南京 210029)
鄒燕勤是國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)中醫(yī)腎病診療中心——江蘇省中醫(yī)院腎科學(xué)術(shù)帶頭人,全國(guó)名老中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師,教授,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師。師承家傳,從醫(yī)從教近50年,長(zhǎng)期從事腎臟病的理論和臨床研究,醫(yī)術(shù)精湛,學(xué)驗(yàn)俱豐,擅治中醫(yī)腎系疾病,特別是對(duì)腎小球腎炎及腎衰竭的研究較深,有獨(dú)到見解和較好療效。筆者有幸跟隨鄒師臨證多年,現(xiàn)將鄒師診治IgA腎病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道。
IgA腎病是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主,伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積的原發(fā)性腎小球病。其臨床表現(xiàn)為:反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿,可伴有不同程度蛋白尿,部分患者可以出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓或者腎功能不全。IgA腎病的臨床表現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)中可歸于“尿血”“腰痛”“水腫”范疇。IgA腎病多因風(fēng)、寒、濕等因素,在正虛的基礎(chǔ)上誘發(fā),使肺、脾、腎三臟功能失調(diào)所致。IgA腎病急性發(fā)作階段,常由感受風(fēng)熱之邪所致;而慢性發(fā)作階段,則多為氣陰不足、脾腎氣虛、肝腎陰虛或夾濕熱、瘀血。臨床上只有明辨虛實(shí),辨別有無(wú)外感,注意證候之間的轉(zhuǎn)化或夾雜,方能百驗(yàn)不殆。
IgA腎病辨證首重虛與實(shí):IgA腎病臨床常表現(xiàn)為急性發(fā)作型肉眼血尿和無(wú)癥狀性尿檢異常,治療前者以邪實(shí)證為主,后者以虛證為主,鄒老師祛邪常用治法有清熱解毒,利濕,活血涼血;扶正常用治法有益氣養(yǎng)陰,健脾補(bǔ)腎,而對(duì)于反復(fù)發(fā)作型者,則扶正祛邪并用,發(fā)作階段以瀉實(shí)為主,緩解階段以扶正為主,但在整個(gè)病程的治療過程中應(yīng)時(shí)時(shí)牢記本病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),具體治療措施的應(yīng)用遵循補(bǔ)虛不戀邪,祛邪不傷正,保護(hù)患者的腎氣不受損,以利長(zhǎng)期維持正常腎功能。
3.1 IgA腎病治療需關(guān)注肺、脾、腎 對(duì)IgA腎病的中醫(yī)治療,目前多認(rèn)為由風(fēng)熱之邪,上犯于肺不解,下傳于膀胱,熱積下焦而發(fā)生尿血,治療以疏風(fēng)散熱,清上治下。鄒燕勤教授認(rèn)為,IgA腎病的病位在腎,但臨床的疾病發(fā)生、發(fā)展常與肺、脾、腎三臟的功能狀態(tài)有關(guān)。因此在治療過程中強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)關(guān)注此三臟的生理及病理變化,能起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的效果。如:肺氣失治常伴見咽癢咳嗽,或咽喉腫痛,治療分為清熱利咽,養(yǎng)陰利咽兩大法,前者以咽部紅腫明顯為辨證要點(diǎn),常加用藥:射干、蒲公英、金銀花、連翹、蚤休、牛旁子;后者以咽部暗紅,腫痛不明顯為辨證要點(diǎn),常加用藥:沙參、麥冬、玄參、蘆根、百合;脾失健運(yùn)常伴見納少便溏,苔薄或膩,治療分為健脾助運(yùn),健脾化濕兩大法,前者以納少苔薄為辨證要點(diǎn),常加用藥:黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁,后者以便溏苔膩為辨證要點(diǎn),常加用藥:風(fēng)尾草、馬齒莧、車前草、生薏苡仁;腎失氣化常伴見腰膝酸痛,肢體浮腫,治療以益腎清利為大法,常加以補(bǔ)腎藥和利濕藥配伍,如牛膝、續(xù)斷、桑寄生、山茱萸、石韋、車前草、白茅根等。
3.2 病久參治臟腑痹 IgA腎病病程進(jìn)展慢,六淫或勞倦內(nèi)傷常成為主要誘因?;颊叱跗鸲酁樾皩?shí),可見風(fēng)熱外感證。若IgA腎病久治不愈,正氣愈虛邪未消退,標(biāo)邪乘虛入絡(luò),致濕邪、痰濁、瘀血相互膠結(jié)于腎絡(luò),進(jìn)而腎元虧損,濕毒內(nèi)蘊(yùn),可發(fā)展為尿毒癥,治療較為棘手,但鄒老師認(rèn)為若參考中醫(yī)濕、痰、瘀相互膠結(jié)于關(guān)節(jié),日久可入侵臟腑的痹證治療大法,常對(duì)延緩腎病的進(jìn)展取得良效。鄒老師在臨床上常用補(bǔ)腎強(qiáng)腰藥與祛風(fēng)濕藥,化痰濕藥,活血藥相配伍進(jìn)行治療,代表方劑有獨(dú)活寄生湯,常用經(jīng)驗(yàn)藥為:續(xù)斷15 g,桑寄生15 g,懷牛膝15 g,生黃芪30 g,太子參15 g,生薏苡仁20 g,川芎12 g,赤芍12 g,青風(fēng)藤15 g,制僵蠶12 g,牡礪30 g,蜀羊泉20 g,澤蘭12 g。如血尿明顯者加茜草15 g,仙鶴草15 g,薺菜花20 g。
王某,男,58歲,1999年9月8日初診?;颊?月前上感發(fā)熱,后查尿常規(guī):隱血(+++),蛋白(++),曾在某西醫(yī)院行腎穿示IgA腎病(中度系膜增生性腎小球腎炎),今復(fù)查尿常規(guī):隱血(+++),蛋白(++),腎功能尚正常。今診無(wú)明顯不適,血壓120/90 mmHg,尿量1 850 mL/24 h,咽部紅腫,苔白薄膩,脈略數(shù)。辨證為風(fēng)熱夾濕,搏結(jié)咽喉,熱迫腎絡(luò)。治擬疏風(fēng)清熱利咽為主,佐以清熱利濕。藥用:玄參10 g,射干10 g,制僵蠶10 g,金銀花10 g,蟬蛻5 g,貓爪草15 g,茯苓15 g,生薏苡仁10 g,丹參15 g,白花蛇舌草15 g,車前草15 g,茅根、蘆根各15 g,生黃芪30 g,太子參15 g,鳳尾草15 g,生甘草5 g。1999年10月20日2診:尿常規(guī):隱血(++),蛋白(+),咽紅,苔薄黃,治療原方制僵蠶改為15 g,加鳳尾草15 g。2000年1月18日3診:出差歸來(lái)后小便覺渾,休息后溲清,尿常規(guī):隱血(++),舌質(zhì)紅,舌苔根薄膩,脈細(xì)數(shù),治擬補(bǔ)益心脾。太子參25 g,生黃芪20 g,炒白術(shù)10 g,茯苓20 g,生薏苡仁15 g,麥冬12 g,五味子5 g,丹參15 g,炙遠(yuǎn)志10 g,制僵蠶10 g,貓爪草15 g,枸杞子10 g,炙甘草5 g。2000年3月7日4診:尿常規(guī):隱血(+),蛋白(-),苔薄黃,脈細(xì)緩略弦,治宗原意。太子參30 g,生黃芪20 g,炒白術(shù)10 g,茯苓20 g,生薏苡仁15 g,制僵蠶10 g,玄參10 g,射干10 g,丹參15 g,貓爪草10 g,白茅根30 g,麥門冬15 g,五味子5 g,鳳尾草15 g,生甘草5 g。隨訪:2006年5月31日,尿常規(guī)檢查未見異常,無(wú)明顯不適,血生化檢查:BUN 5.31 mmol/L,Scr 116.9 μmol/L。囑平素以補(bǔ)腎健脾藥調(diào)理。
按:本案患者發(fā)病因發(fā)熱咽痛所致,臨床見有咽部紅腫,故治療以清熱利咽為重點(diǎn),并基本貫穿于整個(gè)治療過程中。腎絡(luò)與咽相通,故咽部病變可影響腎臟功能,中醫(yī)通過辨證論治,從咽部論治慢性腎炎已有公認(rèn)。已故名老中醫(yī)鄒云翔即提出慢性腎炎的治療應(yīng)重視咽部的情況,鄒師繼承家學(xué),每個(gè)臨證患者皆察咽部情況,將清熱利咽法作為慢性腎炎治療的首選方法,只要有咽部紅腫,或者咽部暗紅者,即以清熱利咽為措施,患者尿檢情況常隨咽部情況的好轉(zhuǎn)而改善。
本案患者的治療過程符合此規(guī)律,前后調(diào)治近1年而癥情緩解,尿常規(guī)檢查轉(zhuǎn)陰。追記至2006年6月仍為體質(zhì)健康無(wú)不適感,尿檢均正常。方中所用貓爪草歷代本草中未見收載,異名三散草,為毛茛科植物小毛茛的塊根,甘辛溫,無(wú)毒或有小毒,有解毒、散結(jié)、消腫功能。原用于治療瘰疬、肺結(jié)核、瘧疾。鄒師常用于治療腎病綜合征,降低尿蛋白。