電子病歷在臨床應(yīng)用中的探討

鄒湘蓉

有效而規(guī)范地管理患者的就醫(yī)資料是臨床中一件重要的事情，以往傳統(tǒng)的手寫病歷存在著諸多的弊端，比如患者在不同地方就診的過程中容易遺失、病歷的轉(zhuǎn)抄過程中容易出現(xiàn)錯(cuò)誤、甚至有些字跡潦草的病歷難以辨認(rèn)具體內(nèi)容。近些年來，電子科技發(fā)展的非常迅速，由之發(fā)展起來的電子病歷也被應(yīng)用到日常的醫(yī)療過程中[1]。電子病歷系統(tǒng)是指為人們提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中采集、存儲(chǔ)、傳輸、提取和處理衛(wèi)生信息的計(jì)算機(jī)與通訊處理系統(tǒng)，包括各種醫(yī)療知識(shí)獲取和輔助診斷決策等功能[2]。筆者從電子病歷及電子病歷系統(tǒng)的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)、電子病歷應(yīng)用過程中常見的一些問題、電子病歷應(yīng)用的改進(jìn)方法三個(gè)方面來對(duì)電子病歷在臨床中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

1 電子病歷的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)

1.1 電子病歷的基本內(nèi)容及結(jié)構(gòu) 電子病歷是記載患者就診、治療、護(hù)理等醫(yī)療內(nèi)容的以電子文檔形式存儲(chǔ)的一類病歷資料。它的基本內(nèi)容和傳統(tǒng)的手寫病歷相同，包括患者的年齡、性別、戶籍等基本資料，及所接受的治療、護(hù)理、檢查及結(jié)果等內(nèi)容。

它的基本結(jié)構(gòu)主要包括：（1）病案首頁(yè)，記載患者的姓名、性別、籍貫、門診號(hào)、住院號(hào)、出入院日期、診斷結(jié)果、所行的手術(shù)方式及傷口愈合程度、主診主治和住院醫(yī)生的簽名等；（2）病史，包括入院記錄、首次病程記錄、體格檢查結(jié)果、三級(jí)查房記錄、會(huì)診記錄、診斷及鑒別診斷；（3）治療，包括醫(yī)囑、各類檢查和化驗(yàn)、護(hù)理方式；（4）出院記錄及出院帶藥、隨訪要求。

1.2 電子病歷的特點(diǎn) 電子病歷是運(yùn)用電子文檔的形式來存儲(chǔ)患者病歷的一種方式，將電子科技和電子存儲(chǔ)的手段引入到日常的醫(yī)療工作中，為醫(yī)務(wù)人員的工作、患者的就診隨訪、研究工作的開展都帶來了便利。

1.2.1 加強(qiáng)了安全性、提高了時(shí)效性 通過實(shí)行（Electronic Medical Record ，EMR）分級(jí)保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用EMR分級(jí)授權(quán)等，可以保證EMR的安全性和使用價(jià)值。同時(shí)，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)工具。各級(jí)工作站建立數(shù)據(jù)備份制度，可以保證數(shù)據(jù)遭到破壞時(shí)能最大限度的恢復(fù)。

傳送速度快是電子病歷的極大優(yōu)勢(shì)，醫(yī)務(wù)人員通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷。

1.2.2 存儲(chǔ)、查閱、使用方便 醫(yī)生可以在電腦上完成寫病歷、開醫(yī)囑、打印處方等工作，許多重復(fù)的內(nèi)容諸如患者的個(gè)人資料、住院號(hào)等都可以在錄入一次后都由計(jì)算機(jī)代為完成，減少了重復(fù)的工作、提高了工作效率[3]。電子病歷系統(tǒng)的建立使醫(yī)生可以在電腦上直接查看患者的診治經(jīng)過、檢查結(jié)果，如果發(fā)現(xiàn)病歷有書寫錯(cuò)誤，可以及時(shí)修改完善。

以往患者在出院后的隨訪中，需要攜帶大量的手寫病歷、檢查結(jié)果等醫(yī)療資料，不僅極不方便而且容易遺失。在采用了電子病歷后，就可以從電子系統(tǒng)中查閱患者的就診記錄及病歷資料，然后開展隨訪工作。

醫(yī)院的科研工作經(jīng)常需要對(duì)患者的病歷資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。若是手寫病歷，研究者需要逐一翻閱查找病歷，不僅浪費(fèi)時(shí)間和精力、而且非常容易遺漏有用的資料。在電子病歷系統(tǒng)中，研究者可以根據(jù)患者的住院號(hào)、最終診斷等信息，迅速查找病歷，并根據(jù)需要去病案室翻閱紙質(zhì)版病歷，非常方便和快捷。

1.2.3 存儲(chǔ)量大、有利于資料共享 由于計(jì)算機(jī)存貯技術(shù)應(yīng)用于電子病歷系統(tǒng)中，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的存貯容量非常大，同時(shí)還能將患者的就診信息存儲(chǔ)于病人隨身攜帶的就診卡中。另外，電子病歷具有極好的共享性。電子病歷可以通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)異地查閱、會(huì)診和數(shù)據(jù)庫(kù)資料共享等功能。

2 電子病歷存在的弊端

電子病歷系統(tǒng)在為臨床、科研工作帶來極大便利的同時(shí)，它本身也存在著一定的不足。

2.1 信息的安全性和準(zhǔn)確性 在電子病歷系統(tǒng)中，只要有醫(yī)生的登錄名和密碼就可以進(jìn)入系統(tǒng)查閱和修改病歷。這樣一來，患者病歷資料就容易被人隨意的查閱甚至修改。這些內(nèi)容不僅涉及病人的隱私，更是今后就診隨訪的依據(jù)，也是可能出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的憑據(jù)[4]。

由于電子病歷是在電腦上完成的，所以復(fù)制和黏貼的現(xiàn)象在臨床中普遍存在[5]。特別是體格檢查以及家族史、婚育史等內(nèi)容，很多醫(yī)生都是直接復(fù)制之前病歷的內(nèi)容，這經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些非常低級(jí)的錯(cuò)誤，影響病歷資料的準(zhǔn)確性為今后的治療和隨訪工作都帶了極大的不便。

2.2 計(jì)算機(jī)軟硬件的配套投資 電子病歷的有效實(shí)施一般需要較完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)和相關(guān)的技術(shù)人才隊(duì)伍，以及軟硬件的資金投入。另外，電子病歷系統(tǒng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員也提出了更高的要求，他們需要熟練計(jì)算機(jī)操作。另外計(jì)算機(jī)一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進(jìn)行工作，因此，經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。

2.3 信息的管理和保存 電子病歷的應(yīng)用，是對(duì)傳統(tǒng)手寫病歷的一次挑戰(zhàn)?，F(xiàn)在臨床上，多為電子病歷和紙質(zhì)病歷分別保存，但是由于電子病歷修改極為方便，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)紙質(zhì)病歷上的信息和電子病歷中的內(nèi)容有差別，給日常工作帶來不便。

3 電子病歷的改進(jìn)方法

3.1 電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè) 國(guó)家要統(tǒng)一制定標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷模板，并出臺(tái)相關(guān)的政策法規(guī)，以規(guī)范電子病歷的合理使用，發(fā)揮電子病歷全國(guó)共享的特點(diǎn)。

3.2 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷的重視程度 在日常的醫(yī)療工作中，加強(qiáng)宣傳和教育，讓醫(yī)務(wù)工作者在電子病歷系統(tǒng)的使用過程中更加注重信息的安全問題，設(shè)立個(gè)人的用戶名和密碼，在結(jié)束使用后及時(shí)退出系統(tǒng)[6]。要從思想上對(duì)電子病歷引起重視，認(rèn)識(shí)到病歷是具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書，本著對(duì)病人負(fù)責(zé)對(duì)自己負(fù)責(zé)的態(tài)度來處理電子病歷的書寫工作。

3.3 加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的管理 為不同級(jí)別的醫(yī)生設(shè)置不同的權(quán)限，避免病歷在完成書寫、打印成紙質(zhì)版后被任意的修改。在電子病歷系統(tǒng)中，通過加強(qiáng)監(jiān)管、軟件研發(fā)升級(jí)來限制醫(yī)生隨意復(fù)制已出院病人病歷、隨意使用病歷模板，提高病歷書寫的準(zhǔn)確性。

為電子病歷的歸檔和紙質(zhì)病歷的保存制定專門的制度，使電子病歷和紙質(zhì)病歷分別保存并能一一對(duì)應(yīng)。在日常的管理工作中，設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)、指定專門的人員來管理和保存出院病人的病歷資料，避免出現(xiàn)紙質(zhì)病歷保存后，電子病歷還被修改等會(huì)造成電子病歷和紙質(zhì)病歷不一致的現(xiàn)象的發(fā)生。

綜上所述，電子病歷系統(tǒng)因?yàn)樽陨淼奶攸c(diǎn)，能夠提高臨床工作效率、方便患者隨訪以及科研工作的展開，但是同樣會(huì)影響病歷信息的安全性和準(zhǔn)確性，這就需要我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦型ㄟ^提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)對(duì)電子病歷系統(tǒng)的管理、完善病歷的保存機(jī)制來讓電子病歷更好的為臨床工作服務(wù)。

[1]羅海瓊.發(fā)展電子病歷勢(shì)在必行[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2004,21(9):67-68.

[2]徐金建,王煒.剖析電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用體系架構(gòu)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),20l0,16(15):6-8.

[3]陳玉華,羅美玉.電子病歷面臨的問題和思考[J].醫(yī)學(xué)信息,2006,(5):15-17.

[4]薛萬(wàn)國(guó).我國(guó)電子病歷研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2005,25(2):l7-l9.

[5]龍國(guó)清.電子病歷檔案缺陷與對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(25):103-104.

[6]劉堅(jiān),劉曉輝.以電子病歷為基礎(chǔ)的整體臨床信息系統(tǒng)建設(shè)[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2009,11(2):126-127.