手外科斷肢再植手術(shù)臨床分析

王勇

自第1例斷肢再植手術(shù)在我國取得成功已有40多年，斷肢再植手術(shù)實施的數(shù)量、質(zhì)量都處于國際領(lǐng)先地位。斷指和低位斷指再植技術(shù)已較為成熟，術(shù)后成活率高且肢體功能恢復(fù)良好；高位斷肢的再植成活率雖然高，但是在肢體功能恢復(fù)上還存在諸多問題。通過多年的發(fā)展，斷肢再植手術(shù)從最初的注重成活率到目前注重肢體的功能恢復(fù)，使得這門技術(shù)真正的體現(xiàn)出了應(yīng)有的價值?，F(xiàn)對徐州市云龍區(qū)云龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施的9例斷肢再植手術(shù)進(jìn)行探討分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共9例（男6例，女3例）患者，年齡22～47歲，其中斷上肢4例，斷腕3例，斷足2例；完全斷離5例，次全斷離4例。按受傷原因分：砸傷3例，切割傷5例，撕裂傷1例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 傷者入院后立刻進(jìn)行靜脈輸液，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。同時處理斷肢截面，用肥皂水、無菌生理鹽水、雙氧水、無菌生理鹽水依次沖洗，然后用碘伏紗布加壓包扎。使離斷肢體截斷面向下，使用無菌生理鹽水清洗，清洗液不要接觸斷面。清洗完截斷面以外的肢體后，斷端向下用無菌鹽水、雙氧水、碘伏鹽水依次清洗后，使用肝素鹽水灌注離斷肢體，然后用無菌敷料包扎好放入冷藏室等待手術(shù)的進(jìn)行。

1.2.2 手術(shù)方法 上肢損傷者進(jìn)行全身麻醉，下肢損傷者采用連續(xù)硬膜外麻醉[1]。(1)麻醉顯效后，在肉眼下清除污染組織，切除壞死、失活的肌肉及軟組織，同時標(biāo)記出兩截斷面的血管、神經(jīng)，使用肝素鹽水灌洗離斷肢體，肝素化血液灌注肢體，并對骨骼驚醒短縮、固定，上臂、大腿用鋼板螺釘，小腿段用交叉骨圓針，腕、掌、指采用克氏針固定；(2)在手術(shù)顯微鏡下去除栓塞的血管段及受損的神經(jīng)，修復(fù)動靜脈血管，動靜脈的吻合比例為1：3，盡可能地多吻合靜脈，必要時行大隱靜脈移植，對于一些缺血時間較長的肢體，也可先吻合動脈，待創(chuàng)面出血后再吻合靜脈；(3)對于神經(jīng)的修復(fù)，有條件一期縫合的神經(jīng)可采用外膜間斷縫合，避免神經(jīng)的扭曲及可能產(chǎn)生的過大張力，對從肌肉止點處呈馬尾狀撕脫的神經(jīng)損傷，采用神經(jīng)植入的方法；(4)肌肉與肌腱修復(fù)采取由深至淺的縫合方式，屈伸肌腱用“Kessler”縫合法縫合，肌肉采用間斷褥式縫合或“8”字法縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 由于組織的損傷、血液淋巴結(jié)回流障礙等原因，均可能引起組織水腫，甚至影響肢體的成活及功能的恢復(fù)[2]。(1)密切觀察全身情況，注意有無感染及腎功能衰竭等現(xiàn)象，時刻掌握患者的身體情況；(2)手術(shù)肢體放置的稍高于心臟平面，同時觀察斷肢腫脹程度、顏色、毛細(xì)血管充盈度、溫度及脈搏等情況，病房溫度要注意保持在22℃～25℃，如室溫過低，寒冷刺激可能引起血管痙攣；(3)抗凝劑使用修復(fù)血管時局部用肝素，防止血栓形成，如果手術(shù)時血管清創(chuàng)或血管縫合不完善，使用全身抗凝劑，并不能防止血管栓塞的形成。

1.2.4 康復(fù)練習(xí) 術(shù)后在斷肢成活的3個月內(nèi)，給予患者神經(jīng)營養(yǎng)類藥物配合患者的康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后5～8周，患者開始進(jìn)行斷肢的主動與被動功能鍛煉，手法保持平穩(wěn)輕柔；術(shù)后9～12周，隨著骨、軟組織修復(fù)完成，可加大運(yùn)動范圍及動作力度，每次動作使關(guān)節(jié)具有緊張和輕度疼痛感，同時輔以超短波及聲頻治療[3]。

2 結(jié)果

9例斷肢再植成功8例，失敗1例，成活率88.89%。其中斷肢功能恢復(fù)良好5例，3例患者雖然再植斷肢成活但是功能恢復(fù)不盡人意。在術(shù)后1～6年的隨訪中，患者均無感染及其他并發(fā)癥。

3 討論

隨著社會的不斷發(fā)展和進(jìn)步，科學(xué)技術(shù)日新月異，醫(yī)療水平也不斷提高，斷肢再植的成活率得到了很大提高，但是再植術(shù)后的功能恢復(fù)一直是困擾手外科醫(yī)生的難題。如何使再植術(shù)后的肢體盡可能的成活并恢復(fù)功能，是每位醫(yī)生追求的目標(biāo)。影響再植肢體存活和功能的因素很多，包括受傷原因、過程、程度，污染情況，離斷肢體的保存與運(yùn)送，離斷時間，肢體清創(chuàng)灌注處理，吻合技術(shù)及術(shù)后處理等。通過這些因素制定出相應(yīng)的應(yīng)對方案，在此基礎(chǔ)上可提高患者斷肢再植的成功率及肢體功能的恢復(fù)。

[1]張志敏，李俊明，黃春霞，等.前臂斷肢再植的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（5）：57-58.

[2]劉杰.斷臂再植21例護(hù)理體會[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（34）：6349-6350.

[3]閏飛，梁家龍，王忠遠(yuǎn)，等.復(fù)雜斷肢再植臨床分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)雜志，2007，11（4）：313-314.