一起帶電作業(yè)人身觸電死亡事故的分析

黃 旭

(天津市電力公司，天津 300250)

1 事故經(jīng)過(guò)

2010-10-13，某供電公司帶電班班長(zhǎng)接到運(yùn)行人員匯報(bào)，10 kV平疃路34支10號(hào)桿設(shè)備危急缺陷，遂決定安排班內(nèi)人員于次日進(jìn)行帶電消缺。

2010-10-14T09:40，工作負(fù)責(zé)人李某帶領(lǐng)作業(yè)人員樊某、劉某、陳某和趙某到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理設(shè)備缺陷。工作負(fù)責(zé)人李某到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作環(huán)境和設(shè)備缺陷狀況，擬定了施工方案和作業(yè)步驟，填寫了電力線路事故應(yīng)急搶修單。工作開始后，陳某和樊某穿戴好安全防護(hù)用具進(jìn)入絕緣斗內(nèi)，開始工作。

10:20，樊某安裝中相立鐵上側(cè)螺母，因螺栓在抱箍凹槽內(nèi)，戴絕緣手套狀態(tài)下無(wú)法頂出螺栓，樊某擅自摘下雙手絕緣手套作業(yè)，左手拿螺母靠近中相立鐵，在舉起右手時(shí)與遮蔽不嚴(yán)的放電線夾放電，造成人身觸電。

10:25，現(xiàn)場(chǎng)工作人員將樊某解救下帶電車，并對(duì)其做心肺復(fù)蘇搶救，同時(shí)報(bào)120急救中心。

11:50，樊某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2 事故原因

2.1 直接原因

樊某擅自摘掉絕緣手套工作，違反了“安規(guī)”第10.10.1條“作業(yè)過(guò)程中禁止摘下絕緣防護(hù)用具”和第10.10.2條“禁止同時(shí)接觸兩個(gè)非連通的帶電導(dǎo)體或帶電導(dǎo)體與接地導(dǎo)體”的規(guī)定，以致作業(yè)時(shí)失去基本人身安全防護(hù)，兩手分別接觸帶電體(放電線夾帶電部分)和接地體(中相立鐵)，形成放電回路。這是樊某觸電的直接原因。

2.2 主要原因

作業(yè)中未對(duì)帶電導(dǎo)線進(jìn)行有效絕緣遮蔽。在本次作業(yè)中，中相遮蔽措施不可靠，兩邊相未實(shí)施絕緣遮蔽，違反了“安規(guī)”第10.10.2條“作業(yè)時(shí)，作業(yè)區(qū)域帶電導(dǎo)線、絕緣子等應(yīng)采取相間、相對(duì)地的絕緣隔離措施。絕緣隔離措施的范圍應(yīng)比作業(yè)人員活動(dòng)范圍增加0.4 m以上”的規(guī)定，導(dǎo)致中相放電線夾對(duì)樊某放電。這是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

2.3 間接原因

(1) 安全監(jiān)護(hù)不到位。在作業(yè)過(guò)程中，工作負(fù)責(zé)人(監(jiān)護(hù)人)未能實(shí)施有效監(jiān)護(hù)?，F(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督工作流于形式，未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，對(duì)樊某擅自摘下絕緣手套的違章行為沒(méi)有及時(shí)制止，對(duì)遮蔽措施不完善的情況未能及時(shí)糾正。

(2) 工作負(fù)責(zé)人責(zé)任心不強(qiáng)，技術(shù)水平不高，未能正確、安全地組織工作。在未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察的情況下，盲目制定實(shí)施方案，對(duì)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，也未制定完善的防護(hù)措施。

(3) 帶電作業(yè)工作票簽發(fā)人和工作負(fù)責(zé)人均未組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察，帶電作業(yè)管理不嚴(yán)格，現(xiàn)場(chǎng)工作準(zhǔn)備不充分。在工作中未使用帶電作業(yè)工作票和嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)書、作業(yè)程序卡，導(dǎo)致相關(guān)組織措施、安全技術(shù)措施和現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程不能有效落實(shí)。

(4) 作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，作業(yè)人員之間未能相互監(jiān)督，習(xí)慣性違章嚴(yán)重。作業(yè)人員未能正確使用安全工器具和勞動(dòng)防護(hù)用品，未嚴(yán)格遵守安全規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律。

3 暴露的問(wèn)題

(1) 該供電公司帶電作業(yè)安全和技能培訓(xùn)的實(shí)效性不強(qiáng)。作業(yè)人員缺乏危險(xiǎn)點(diǎn)分析辨識(shí)能力和自我保護(hù)能力。工作票簽發(fā)人、工作負(fù)責(zé)人和工作班成員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作的危險(xiǎn)點(diǎn)分析與控制流于形式，現(xiàn)場(chǎng)業(yè)務(wù)技能和安全技能欠缺，對(duì)復(fù)雜帶電作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)不能制定正確的施工組織方案，不能正確掌握絕緣遮蔽工藝。

(2) 帶電作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在嚴(yán)重漏洞。作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)勘察制度，未制定正確的作業(yè)方案，造成管理人員不能及時(shí)掌握帶電處理缺陷的時(shí)間、地點(diǎn)和工作內(nèi)容，不能對(duì)帶電消缺作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)失去監(jiān)督。

(3) 帶電作業(yè)專業(yè)管理不到位。沒(méi)有有效落實(shí)帶電作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)書和帶電作業(yè)管理等相關(guān)規(guī)定，沒(méi)有明確帶電作業(yè)各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作的具體流程。

(4) 反違章工作開展不力。反違章力度不夠，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員有章不循、有禁不止，吸取安全事故教訓(xùn)不深刻，防范措施落實(shí)不到位。

4 防范措施

(1) 對(duì)該供電公司開展安全生產(chǎn)整頓，組織全體員工認(rèn)真分析事故原因、查找問(wèn)題、吸取教訓(xùn)，制定有效的整改措施。

(2) 對(duì)帶電作業(yè)人員開展專項(xiàng)培訓(xùn)，提高帶電作業(yè)人員的安全意識(shí)和技能水平；加強(qiáng)安全技能培訓(xùn)和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，強(qiáng)化帶電作業(yè)專業(yè)業(yè)務(wù)崗位人員的安全意識(shí)和安全責(zé)任。

(3) 落實(shí)各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化監(jiān)護(hù)人員監(jiān)護(hù)職責(zé)意識(shí)。針對(duì)不同作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，確定具體的監(jiān)護(hù)內(nèi)容和要求，確保各項(xiàng)規(guī)章制度得到有效落實(shí)。同時(shí)加強(qiáng)工作負(fù)責(zé)人的培訓(xùn)，提高工作負(fù)責(zé)人的安全意識(shí)、技術(shù)水平和組織領(lǐng)導(dǎo)能力，選用安全意識(shí)高、責(zé)任心強(qiáng)的人員擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。

(4) 加強(qiáng)帶電作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，開好班前會(huì)、班后會(huì)，做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控工作。班前會(huì)上詳細(xì)交待工作任務(wù)、安全技術(shù)措施和注意事項(xiàng)。工作過(guò)程中找準(zhǔn)危險(xiǎn)點(diǎn)并做好預(yù)防控制工作，避免盲目蠻干行為。班后會(huì)上做好工作總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題提出防范措施，并抓好落實(shí)。

(5) 強(qiáng)化帶電作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)到崗到位制度。對(duì)每個(gè)帶電作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)要求管理人員到崗到位，工作現(xiàn)場(chǎng)必須使用錄音筆，同時(shí)安監(jiān)部門加大對(duì)帶電作業(yè)工作現(xiàn)場(chǎng)的巡查力度。

(6) 完善帶電作業(yè)專業(yè)管理。嚴(yán)格執(zhí)行“安規(guī)”、帶電作業(yè)操作規(guī)程和現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)書中的管理規(guī)定，有針對(duì)性地完善本單位帶電作業(yè)的相關(guān)管理規(guī)章制度，梳理帶電作業(yè)各項(xiàng)工作業(yè)務(wù)流程，做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控工作，進(jìn)一步規(guī)范工作人員的作業(yè)行為。

(7) 認(rèn)真開展反違章活動(dòng)。加大作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的巡檢力度，及時(shí)糾正各種違章行為和不安全現(xiàn)象，堅(jiān)持以“四不放過(guò)”的原則對(duì)待違章行為，堅(jiān)決做好各項(xiàng)反違章工作。